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临床试验终期监查报告 方案名称： 中心名称： 牛1心编P? 中心主要研究者： 申办单位： 监查员： 监查目的：（标记所有需要监查的项目） 口 全面监查 口 法规卷宗（I、n） 口 知情同意（m、W） 口 方案依从性和病例报告表（V、VI、vn） 口 药品资料（W、vn） 口 研究条件（IX、X） 口 其他 中心参加人员： 中心研究进度： 口正在进行中 口完成 口中止 已签知情同意 已筛选 完成 撤出 跟踪监查发现的问题： 口无问题 问题 发现日期 准备采取措施 解决否？如否请在相应 注释栏内解释原因 口是□否 口是□否 口是□否 口是□否 口是□否 研究卷宗/法规资料监查 （在研允卷示中是否有如下资料） 是 否 不适合 未访视 1 附有签名的方案和方案修正案 □ □ □ □ 2 伦理委员会通过的知情问意书样本 □ □ □ □ 3 所有病例报告表样本 □ □ □ □ 4 研究者手册 □ □ □ □  TOC \o 1-5 \h \z 5研究人员履历/资格说明 □口口 口 6研究人员相关培训文件 □口口 口 7伦理委员会通过的研究相关资料 □口口 口 8实验室资格及正常值范围 □口口 口 注释: 中心监察 是 否 不适合 未访视 1所有需要的文件是否都有 □ □ □ □ 2对开展临床试验至关重要的设施是否都正常 □ □ □ □ 运转 3研究者和其工作人员保留着和开展试验相关 □ □ □ □ 的记录 注释: 三、 知情同意/入选情况 是 否 不适合 未访视 1 已签署的原始知情问意书都在受试者档案里 □ □ □ □ 2 是否有筛选日志 □ □ □ □ 3 是否有入选日志 □ □ □ □ 注释: 四、 研究药物 是 否 不适合 未访视 1 试验药物是否保存在安全的地方 口 口 □ □ 2 试验药物是否由专人分发 □ □ □ □ 3 药物运送记录及时准确并有日期及签名 □ □ □ □ 4 菊物分发和数量记录是否及时准确 □ □ □ □ 5 药物是否按照方案分发 □ □ □ □ 6 过期的药物是否回收 □ □ □ □ 注释： 五、 方案依从性 是否 不适合 未访视 1 筛选过程正确 □ □ □ □ 2 所有受试者都符合入选/排除标准 □ □ □ □ 3 不良事件是否正确报告，记录，评价和解决 □ □ □ □ 4 受试者到诊及过程是否按照方案规定顺序完成 □ □ □ □  5是否按照方案给予研究干预 □口口 口 6 是否有严重不良事件（SAEs） □口口 口 注释: 六、 病例报告表（CRFs）和源文件 是 否 不适合 未访视 1 能否提供CRFs和相应的源文件查阅 □ □ □ □ 2 源文件是否足以供 CRFs核查 □ □ □ □ 3 CRFs是否完整，清晰，准确 □ □ □ □ 4 CRFs是否及时完成和递交（如数据录入） □ □ □ □ 注释: 七、违背方案 是 否 不适合 未访视 1以前没有注意到的违背方案之处，监查是否 □口口 口 发现以及正确记录 注释: 八、 中心实验室规程 是 否 不适合 未访视 1样本是否按照方案收集和保存 □ □ □ □ 2医务人员是否对实验室数据的临床意义作出 □ □ □ □ 合适的评价和记录 注释: 九、 研究设施/人员招募情况 是 否 不适合 未访视 1 研究中心的设施是否还合适 □ □ □ □ 2 工作人员是否还合适 □ □ □ □ 3 目前受试者入选率是否符合要求 □ □ □ □ 注释: 十、 中心现状 是 否 不适合 未访视 1中心是否有可以影响开展临床试验的变化 □口口 口 注释: 监察员签字: