日本航空123号班机空难事件的分析.docVIP

日本航空123号班机空难事件的分析 事故名称：日本航空123号班机空难 失事日期: 1985年8月12日 坠毁地点: 日本 群马县高天原山 事故原因：压力盘破损压差致 垂直尾翼脱落 事故简介： 日本航空 123号航班 空难事件班机为波音 747，飞机编号JA8119[1]。搭载509名乘客及15名机组员，从日本 东京的羽田机场，预定飞往 大阪伊丹机场。飞机因维修不当造成飞行时尾部压力罩破裂发生爆炸性减压并失去 液压操纵，飞机在 群马县御巢鹰山区附近的 高天原山坠毁，520人遇难。 事故经过：出事的JAL123航班为这架飞机当天预定飞航的第五个航班。到达大阪后折返的JAL130班机原本是当天最后的一班大阪往羽田班次，因此当时自羽田起飞的JA8119机上共搭载了能够飞行3小时15分钟、足够直接返航不需在大阪进行补给的燃料。 JAL123航班的飞行计划为：18时00分自羽田国际机场起飞，起飞后向西南方向直飞，到达伊豆大岛后转向朝西方直线飞行，直至和歌山县 串本町上空后以 顺时针方向绕行约135度之后朝东北方进场，预计18时56分到达伊丹机场 但起飞12分钟后，在相模湾爬升时（23900呎），突然发生巨响，机舱内发生爆炸性减压，机尾卫生间天花板崩塌，液压系统也故障，事后调查显示此时垂直尾翼更有一大半损毁脱离。机长决定回航至羽田。其后航机因液压油渗漏而引致操纵面板无法控制，30分钟后，飞机在高天原山坠毁，前半部撞山起火燃烧，后半部滑落山腰。 事故原因： 1、机械故障 1.1978年6月2日,该飞机在大阪的伊丹机场曾损伤到机尾。 2.机尾受损后,波音公司没有妥善修补,正常需要二排铆钉,但维修人员只是将损伤的部分补了一排铆钉,所以增加了接合点附近金属蒙皮所承受的剪力,使该处累积了金属疲劳的现象。 3.该处的压力壁在损坏后,造成四组液压系统故障（液压油泄漏）,导致机师无法正常操控飞机。 2、人为因素 机组人员在缺氧环境下，判断力受到影响。机长在事故发生后表现出的反应迟缓——多次未对同事请求和塔台呼叫做出反应且操作失误——在高空缺氧下没有选择下降至可呼吸状态 在随机工程师提出使用供氧设备表示肯定却没有执行 在已经失去对飞机的控制以后依然固执己见选择飞回羽田机场而不是就近迫降）也受到一些批评，可能是机组人员在缺氧环境下，判断力受到影响。 FHA分析：根据以上信息，机尾受损后，由于维修人员的错误维修，使接合点附近金属蒙皮所承受的剪力增大,导致该处累积了金属疲劳的现象。进而导致机舱内发生爆炸性减压，机尾卫生间天花板崩塌，垂直尾翼有一大半损毁脱离 液压系统故障，而因液压油渗漏引致操纵面板无法控制，最终导致坠机惨案。 FHA分析表—— FHA分析表.xlsx