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医院手术部（室）管理规范 （试行）第一章总则 第一条 为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室） 管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条 例和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条 本规范适用于各级各类医院。 其他设置手术部（室）的医 疗机构，参照本规范进行管理。 第三条 医院应当根据本规范， 完善医院手术部（室）管理的各项 规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全 管理，提高医疗质虽，保障患者安全。 第四条 各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作， 对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患 者安全和医疗质虽。 第二章基本条件 第五条 医院手术部（室）应当具备与医院等级、 功能和任务相适 应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技 术力虽，保障手术工作安全、及时、有效地开展。 第六条 手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域， 宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库） 、消毒 供应中心等部门，周围环境安静、清洁。 医院应当设立急诊手术患者绿色通道。 第七条 手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制 的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理 和洁污区域分开的基本原则。 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做 到洁污分开，流向合理。 第八条 手术间的数虽应当根据医院手术科室的床位数及手术虽 进行设置，满足医院日常手术工作的需要。 第九条 手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械 等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。 手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医 院感染控制的基本要求。 第十条 手术部（室）应当根据手术虽配备足够数H:的手术室护士， 人员梯队结构合理。 三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术 职务任职资格和 5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。 二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任 职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。 手术室护士应当接受岗位焙训并定期接受手术室护理知识与技术 的再培训。 根据工作需要，手术室应当配备适当数虽的辅助工作人员和设备 技术人员。 第十一条 洁净手术部的建筑布局、 基本配备、净化标准和用房分 级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范 GB50333 — 2002》的 标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁 净和非洁净手术部的不同区域内。 第三章手术安全管理 第十二条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系， 密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。 第十三条 手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本 的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。 第十四条 手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科 室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。 第十五条 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置 合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损 伤。 第十六条 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度， 加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。 第十七条 手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有 效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。 第十八条 手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安 全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中 的意外灼伤。 第十九条 手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和 处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防 范风险的能力。 第二十条 手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工 作人员。 第二十一条 手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规定书 写有关医疗文书。 第四章 医院感染预防与控制 第二十二条 手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实 医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控 制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。 第二十三条 手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气 质虽控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等 措施，降低发生感染的危险。 手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。 第二十四条 手术部（室）应当严格按照《医院感染管理办法》 及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。 第二十五条 手术部（室）的工作区域，应当每 24小时清洁消 毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时 进行清洁消毒处理。 实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制