保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表.docVIP

附件4 保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表 姓名 　 性别 　 出生年月 　 　 身份证号码 　 个人电话 　 社区、高校、村委会 　 医疗保险编号(社会保障卡号) 　 单位电话 　 本次申报的门诊特殊疾病病种 　 　 本次提供申报门诊特殊疾病的资料 社区、高校、村委会意见 （章） 年 月 日 专家组意见 年 月 日 鉴 定 单 位 意 见 （章） 年 月 日 注：1、此表一式两份，为门诊特殊疾病患者的档案依据。 2、申报病种必须是规定范围内疾病，否则不予受理。 3、鉴定通过后，申报资料将建档留存，如有重要资料，请自行备份。