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XX医院新药申请表 编 号： 申请科室 日期： 年 月 日 药品名称 通用名 医保等级 商品名 是否中标品 规格及单价 申购数量 主要药理作用及药效特点 主要适应症 与同类药品比较的主要特点 我院现有相同或相似品种情况 国内外多中心 研究结果 生产厂家 厂家联系人及 联系电话 申请医师：(签名盖章) 申请科室意见 药剂科审查意见 药事委员会 审批意见 注：①编号：初审通过后，由药剂科临床药学室统一编号。 ②是否中标品种：由药剂科对照《甘肃省药品网上集中招标采购中标药品目录》填写。 ③医保等级：由药剂科对照《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》填写。