最新2018年上半年病历质量分析总结与改进措施资料.docxVIP

精品文档 ×××妇幼保健院 2018?上半年病历质量分析总结与改进措施 为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须认真分析住院病 历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进 意见及对策?强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的 法制观念,强化基本功训练。 一、?存在的主要病历缺陷 （一）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺；相当一部分 病历缺出入院卡片。 （二）部分病历出院小结及住院记录无标题（就像火车没有火 车头）。现病史记录不全，缺诱因、重要阴性症状及病后精神、饮食、 睡眠、二便等记录；既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血 史有缺项或填写不全。 （三）知情同意方面：由亲属签字的，无病人的授权委托书。 （四）首次病程记录无拟诊分析及鉴别诊断，有的医生写鉴别 诊断只写病名，无相关症状体征及鉴别要点；病程记录中记录上级 医生对病情的分析及诊疗意见过于简单，有的甚至复制首次病程记 录；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准 ，确（如病程记录中常常出现“继观”?未写明观察的重点内容。出院 ， 医嘱出现“不适随诊”，应该写“如有不适，到我院门诊（或社区） 就诊”。 精品文档 精品文档 （五）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单； （六）部分病历诊断缺诊断依据，甚至诊断错误； （七）大部分病历未作入院病情评估。 二、对病历书写质量检查所反映的问