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子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径 （2016?年版） 一、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为子宫内膜良性病变（10：N85.085.185.9）主要 手术为宫腔镜手术（68.12）无宫腔镜手术的禁忌症 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 1.症状：异常子宫出血，或无症状查体发现，无严重合并 症。 2.体征：子宫正常或子宫增大。 3.辅助检查：超声检查。 (三)治疗方案的选择和依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 1.考虑子宫内膜良性病变，有宫腔镜手术指证： 1）异常子宫出血； 2）超声发现宫腔占位； 2.无手术和麻醉禁忌症。 3.术前检查齐全。 4.征得患者和家属的同意。 (四)临床路径标准住院日为≤7?天。 1?/?5 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合10：N85.901子宫内膜病变疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。 (六)术前准备?1-3?天，必须的检查项目。 1.血常规、血型。 2.尿常规。 3.生化检查（电解质、肝肾功能、血糖）、 4.凝血功能。 5.输血相关感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅 毒） 6.心电图。 7．胸部X线检查。 8.超声检查。 9.宫颈癌筛查。 10.阴道感染相关检查。 11.其他情况根据病情需要而定（如血清125、等） （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按《抗菌药临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43 号）应用预防性抗菌药物。 2.术后48小时内停止使用预防性抗菌药物。 （八）手术日为入院第?1-3?天。 1.麻醉方式：静脉全麻。 2?/?5 2.止血药物和其他必需用药(包括阿托品、速尿、缩宫素、 垂体后叶素等)。 3.术后标本送病理检查：石蜡切片，免疫组化。 （九）术后住院恢复?2-4?天。 1.根据患者恢复情况及病理结果回报情况决定。 （十）出院标准。 1.患者一般情况良好，无腹痛，阴道出血不多。 2.体温正常，血色素≥8。 （十一）变异及原因分析。 1.因患者阴道出血多，不能进行宫腔镜手术。 2.因患者合并症，导致住院时间延长。 3.术后出血发热、阴道出血多、血色素低等情况，需要治 疗和住院观察，导致住院时间延长。 4.病理结果回报为恶性。 5.出现手术并发症。 二、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径表单 试用对象：第一诊断为子宫内膜良性病变（10： N85.085.185.9）行宫腔镜手术（68.12） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：?住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：≤7 天 时间 住院第?1-3?天 住院第?1-3?天 住院第?1-3?天 3?/?5 主 要 诊 疗 工 作 口?询问病史、体格检查??口?上级医师查房及病 口?下达医嘱、完善各项??????程记录 检查???????????????口?继续术前准备 口?完成首次病程记录 口?完成入院记录 口?完成初步诊断 口?开始术前准备?1-3?天 口??上级医师查房及病程 口??完成术前小结 口??进行术前讨论 口??向患者及家属交代病情及 手术事项 口??签署“手术知情同意书” 口??完成术前准备 口??下达手术医嘱，提交手术 通知单 口??麻醉师签署麻醉知情同意 书 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 长期医嘱 口??二级护理 口??普食 临时医嘱 口?阴道检查 口?阴道上药 口??按入院流程做入院 介绍 口??入院评估 口??进行入院宣教 eq?\o\ac(□,??)无 eq?\o\ac(□,??) 长期医嘱??????????????长期医嘱 口??二级护理??????????口??二级护理 口??普食??????????????口??普食 口??若合并内科系统疾??临时医嘱 病则给予相应治疗??口??明日在全麻下行宫腔镜手 术 口??术前禁食水 口??指导患者到相关进??口?介绍术前阴道准备内容、目 行检查并讲明各种??????的 检查的注意事项。??口?术前健康宣教 口?提醒患者术前?6-12?小时禁 食水 口?保持夜间病房安静，必要时 患者口服镇静药入睡 eq?\o\ac(□,??)eq?\o\ac(□,??)无? eq?\o\ac(□,??)eq?\o\ac(□,??) 病情 变异 记录 因： 1. 2. 因： 1. 2.  1. 2. 护士 签名 医师 签名 白班??夜班??大夜班 白班??夜班??大夜班???白班????夜班????大夜班 时间 住院?1-4?日 （手术当日） 住院?2-5?日 （术