大港油田12.9事故-安全经验分享.pptVIP

安全环保工作会议事故案例分享;大港油田“12.9”井口爆炸亡人事故 案例分享和教训; 2012年12月9日，大港油田分公司第四采油厂在长芦油田长5井进行油层解堵作业过程中，井口发生爆炸事故，造成大港油田分公司一名员工死亡，直接经济损失130余万元。 这起事故从工程管理、承包商准入管理、工程设计、风险管控、新工艺和新技术应用等方面都给了我们许多警示和启发。 下面简要介绍一下事故的基本情况、经过、原因分析、处理决定等内容，并结合公司情况，总结可汲取的教训。; （一）事故井基本情况;（二）事故涉及主要单位;（三）事故涉及主要人员;（四）施工作业基本情况; ;收集的井口碎片; （一）直接原因 导致此次事故的直接原因是长5井井筒顶部的油套环形空间发生爆 炸，爆炸产生的碎片和冲击波造成井口附近的段新乐受到爆震和击打 伤害致死，且此次事故爆炸为化学混合物爆炸。 经调查，环海公司一直保密的解堵剂配方DX-1实际由6吨27.5%的 双氧水加14吨水混合配成。双氧水等药剂的化学反应以及间歇解堵方 式构成了爆炸的必要和充分条件。;（二）间接原因 1.解堵剂挤注方式存在问题。解堵作业过程中，因采油树承压的影 响,现场采取了挤注30分钟、停住30分钟的间歇起泵挤液的方式，为双 氧水等药剂催化分解反应，以及爆炸气相空间的形成提供了充分条件。 2.没有掌握解堵剂的配方和潜在爆炸风险。施工和配液前没有对解 堵剂采样化验分析，也没有查验产品合格证和检测报告，整个解堵作业 项目除环海公司个别人以外，第四采油厂等相关部门及人员均不掌握解 堵剂的真实成分，更没有人提前识别解堵过程可能导致的化学爆炸等风 险。; 3.解堵工艺设计存在明显缺陷。由环海公司以博弘公司名义编写的 长5井解堵工艺设计中，解堵剂用DX-1、DX-2代号作为名称，未明确 解堵剂真实成分，未提示解堵过程可能出现的爆炸等风险，也未明确 要求采用更高压力等级的采油树做施工井口，更未提供有针对性的安 全注意事项或风险防控措施。 4.解堵作业监督管理职责不落实。建设单位没有掌握解堵药剂的?? 实成分和风险，就盲目引进了此种解堵技术；没有按照大港油田分公 司有关规定，履行使用申请、室内化验、分析评价及获得使用许可等 流程，就组织了现场实施；没有针对因解堵剂注入压力高而采取的间 歇注入方式，进行及时的风险分析和采取有效变更管理；项目主管部 门没有到现场组织、协调和监督。; 5.违规将不具备资质的公司挂靠从事解堵作业。博弘公司违规授 权给不具备资质的单位和个人，以本单位名义和资质，与第四采油厂 签订解堵作业项目合同。为环海公司违规承揽项目提供了方便。在这 过程中，建设单位总工程师孙家谦违规选择解堵技术服务单位，并亲 自协调并取得博弘公司的挂靠同意，使得环海公司承揽解堵作业取得 了名义上的资质。; （一） 对有关责任单位的处理 扣减事故主要责任单位第四采油厂2012年度工资总额及当年新增工资共计225 万元。永久取消环海公司在大港油田分公司的市场准入资质。 保留对环海公司追 究经济赔偿和法律责任的权利。 （二）对有关责任人的处理 1.给予原第四采油厂总工程师孙家谦等6名处级管理者，分别给予撤职、降职 及警告等行政处分及相应的经济处罚，其中撤职1名、降职2名、警告3名。 2.给予原博弘公司经理刘存辉等五名科职及以下管理人员撤职、警告等行政 处分，其中撤职4名、警告1名。同时，解聘刘存辉大港油田分公司高级技术专家的 技术职务。 3. 保留对李占联个人追究经济赔偿和法律责任的权利。; 1.安全源于设计，提高设计水平既是直接的安全技术措施，也是 实现施工作业和工艺设施安全运行的前提条件。安全生产技术始终强 调从设计环节为实现本质安全提供保障，强化设计的标准和合理性， 为生产施工提供科学依据。对比“12.9”事故的设计环节，存在着解堵 剂组份设计不明确、解堵工艺流程不匹配、风险提示不完整、设计内 容流于形式等缺陷，构成了事故发生的源头和重要危险因素。这也更 加说明如果忽视设计管理工作，将给建设项目安全施工及运行从源头 上留下后患。; 2. 保证作业和产品质量是杜绝隐患，控制风险，实现安全生产的 重要基础。质量不仅是企业的生命，也是生产安全的物质保障，质量 缺陷属于物的不安全状态。事故因果连锁论将物的不安全状态归为事 故发生的直接因素。对比“12.9”事故，在解堵工艺引进质量、解堵作 业设计质量、解堵剂组份质量、解堵作业施工质量等方面均存在缺陷 。充分说明了如果作业