现行医保政策实施对医院影响及对策探讨.pdfVIP

加县情、院情 医保付费方式改变对医院发展的影响及对策探讨 国内医保政策的改革主要是医保机构与医院结算方式改变，目前， 国内医保主要付费方式有按住院床日付费、按诊次付费、按病种付费、 按人头付费、总额预付等。以前我市均采取按照人头付费，现在，对 住院和门诊医保结算方式均实行总额预付。 总额预付是指由医疗保险部门通过与医疗机构协商，来确定医疗 机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提 供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式 需要医保对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。总额预付要求医 院自觉控制医疗费用，有利于医保部门控制基金总额支出，总体上有 益于医保机构的管理，避免医保机构的基金风险。 一、总额预付医疗机构具体结算方式及指标解释 （一）结算方式：年初确定该年度各医疗机构的结算方式，按月 结算、年终清算。 1、总额预付月结算：每月根据其截至上月末当期预算额和月结算 的累计实际发生额情况，按以下方式结算： （1）对其当期累计统筹基金实际发生金额小于或等于当期累计预 算额的，当月统筹基金应支额=当期累计实际发生总额-截止上月末 累计实际支付总额。 （2）对其当期