外科学教学课件：腹部损伤 (2).ppt

腹部开放性损伤处理原则 创伤后出现休克、腹膜炎体征、腹腔内游离气体、消化道出血、严重血尿，是紧急剖腹探查的绝对指征； 其他伤员则可严密观察； 当反复观察分析仍难以确定有无内脏伤，宁可及早剖腹探查。 思考题 腹部闭合性损伤的诊断 腹腔诊断性穿刺的方法及意义 脾破裂的治疗方法 西藏 纳木措 Pancreatic Injury 胰腺损伤Injury of pancreas 胰腺损伤原因多为方向盘、车把等物体撞击上腹部所致的。损伤机制是直接暴力作用于上腹部或季肋部并传至胰腺，使胰腺压在硬且固定的脊椎上而受伤或离断。 上腹部外伤史； 上腹部疼痛； 淀粉酶升高，8%病例 为真性胰腺损伤；40%胰腺损伤病例不升高； 腹部平片：表现为后腹膜气体，阳性率为18%； 胰腺CT扫描；敏感性和特异性超过80%； 其他影像学检查，如ERCP、B超等。 诊断 胰腺损伤 探查方法 切断胃结肠韧带探查胰腺的腹侧面； 按Kocher方法将十二指肠第二段掀起探查胰头的背面及十二指肠； 必要时切开Treitz韧带探查胰体部及十二指肠第三、四段。 胰腺损伤 手术治疗原则 彻底清创 完全止血 制止胰液外漏 处理合并伤 胰腺损伤 手术方式 胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补之。 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管断端并缝合其断面，尾侧腺体则予切除。 胰腺头部断裂时，除结扎头侧主胰管断端和缝合腺体断端外，为了保全胰腺功能，尾侧断端可与空肠进行Y式吻合。 严重的胰头损伤，特别是合并十二指肠损伤时，应施行十二指肠憩室化手术或胰十二指肠切除术。 胰瘘，发生率为10－35％，小于200ml/天，损伤后两周自愈，大于700ml/天需外科处理； 胰腺周围脓肿，常需外科引流； 继发性出血，手术止血或介入治疗； 胰腺假性囊肿，累及主胰管或穿刺引流两周不愈需手术治疗； 胰腺炎，保守治疗。 胰腺损伤术后并发症 胃和十二指肠损伤 胃损伤 发生率低； 在胃膨胀时偶可发生； 多伴有肝、脾、横膈、胰等损伤； 若损伤未波及胃壁全层，可无明显症状； 若胃壁全层破裂，立即出现剧烈腹痛、腹膜刺激征，随后肝浊音界消失、膈下游离气体、胃管引出血性液体； 单纯胃后壁破裂，症状体征不典型； 手术探查时应注意胃前后壁穿透伤的可能； 边缘整齐的裂口，止血后可直接缝合； 边缘有挫伤或失活组织者，需修整后缝合； 胃壁广泛损伤者，宜行胃部分切除术。 Gastric Injury Chest X-ray of Gastric Injury 十二指肠损伤 十二指肠大部分位于腹膜后，诊断和处理较困难； 处理不当容易引起十二指肠漏致感染、出血和衰竭； 全身抗休克和及时得当的手术是治疗关键。 十二指肠损伤 手术探查时应注意 迅速、敏捷、仔细、全面； 腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音，是十二指肠损伤的典型表现； 十二指肠损伤常合并胰腺损伤。 十二指肠损伤 十二指肠壁间血肿的处理原则 如能排除十二指肠穿孔，也可采用保守治疗。 如梗阻症状持续存在，则仍须手术，方法有空肠造瘘或胃空肠吻口。 十二指肠损伤 十二指肠破裂的手术方法 小的破裂口：缝合术。 十二指肠第二段损伤：需加作胆总管切开，并放置T管引流 。 合并胆总管损伤者：须作胆总管空肠或十二指肠吻合。 十二指肠第二、三段较大缺损而后壁完好者：用Roux－en－Y吻合法修补裂口。 同时都应附加减压手术：胃管、胃造口、空肠造口、胆囊造瘘或胆总管造瘘等。 小肠破裂 手术方式 简单修补 部分小肠切除吻合术 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者； 小段肠管有多处破裂者； 肠管大部分或完全断裂者； 肠系膜损伤影响肠管血液循环者。 小肠破裂 结、直肠破裂 大部分病人需先行肠造口术。 结肠破裂 右半结肠小裂口、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可以考虑一期修补或一期切除吻合 其它均需先采用肠造口术或肠外置术处理之，即使采用一期修补或切除吻合术，也宜在其近口侧行造口术。 直肠损伤 损伤在腹膜反折之上 ：修补裂口，同时施行乙状结肠双筒造口术。 下段直肠破裂 ：充分引流直肠周围间隙 ，同时施行乙状结肠造口术 。 Rectal Rupture 膈肌破裂 腹膜后血肿 腹膜后血肿 血肿有所扩展：应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补；如无扩展，可不予切开，。 血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间，血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉、肝后腹膜外部分、胰腺，应切开后腹膜，予以探查。 剖腹探查时如见后腹膜已破损，则应探查血肿，应尽力找到出血点并予以控制； Retroperitoneal Hematoma Retroperitoneal Hematoma 腹腔灌洗术 上述方法的补充 方法：穿刺点，腹中线上或遵上述