外科学教学课件：第四十章 胆道疾病.ppt

MRCP 治 疗 ?上段胆管癌 胆管切除 ?肝门切除 ?半肝切除 ?方叶或尾叶切除 ?中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管－空肠R-Y吻合术 治 疗 ?下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 ?10% 5年生存率 15%~20% 十二指肠乳头局部切除 手术方法 姑息性切除：切缘有肿瘤 治愈性切除：切缘无肿瘤* 扩大根治性切除：包括肝切除 尾叶切除 联合血管切除重建 * 需等手术后病理诊断才能肯定 HA PV BD 肝十二指肠韧带的清扫（“脉络化”） 肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除） END 结 束 胆囊穿孔 3%--10%的急性胆囊炎可并发胆囊坏疽和胆囊穿孔，多见于胆囊结石嵌顿，以胆囊底部多见。 三种临床类型： 1、急性穿孔：急性弥漫性腹膜炎 2、亚急性穿孔：胆囊周围脓肿 3、慢性穿孔：以内瘘多见 治疗 手术：胆囊切除、胆囊造瘘、腹腔引流 胆道出血 肝内胆道出血、肝外胆道出血 原因： 1、感染性胆道出血：最常见 2、创伤性胆道出血 3、肿瘤性胆道出血 4、血管性胆道出血：多为胆管动脉瘘 临床表现 1、出血少：黑便、大便潜血阳性 2、大量出血：胆绞痛、黄疸、上消化道出血 临床特征：周期性发作，每隔1—2周发作一次 诊断：病史、周期性发作出血 检查：选择性肝动脉造影 术中胆道镜检查 术中超声 治疗： 非手术治疗： 指征：1、出血量少 2、无寒战发热、黄疸或感染性休克 3、不能耐受手术 方法： 1、扩容，防治休克 2、抗感染、止血、对症、支持 3、选择性肝动脉栓塞 手术治疗 指征： 1、反复大出血，周期变短、出血量变大 2、合并胆道感染需引流者 3、胆肠内引流后发生胆道大出血者 4、原发疾病需要手术者 手术方式：确定出血部位和原因 根据病情选择：胆囊切除、胆总管探查、T管引流、肝动脉结扎、病变肝切除 胆管炎性狭窄 又称胆管良性狭窄，是指在胆道感染基础上发生的胆管炎症、粘膜糜烂、溃疡形成、纤维组织增生、瘢痕组织形成而致的胆管狭窄 临床表现： 反复发作的胆管炎 术中胆道镜检查和胆道造影可明确诊断 治疗原则：解除狭窄、通畅引流 手术方式：EST、各种方式的内引流、病侧肝叶切除 胆源性肝脓肿 细菌性肝脓肿中多数为胆源性肝脓肿 胆源性急性胰腺炎 有胆道梗阻者，应急诊手术解除梗阻 无胆道梗阻者，待病情缓解后，于出院前施行胆石症手术 第九节 胆管损伤 定义：胆管损伤是指由于创伤或腹部手术误伤引起的肝内、外胆管损伤，分为创伤性和医源性胆管损伤。 一）创伤性胆管损伤 少见，多合并腹部其他器官或组织的复合伤 二）医源性胆管损伤 指上腹部手术过程所致的胆管损伤，多见于LC，其他上腹部手术也可。 胆囊切除所致的胆管损伤原因:1)解剖变异; 2）局部病理因素；3)手术操作失误；4）热源性损伤；5）缺血性损伤 诊断 术中发现胆管损伤非常重要 常见的征象： 1）术中发现胆汁漏出； 2）切除的胆囊标本有两个开口； 3）术中造影显示:胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢； 4）术后发现：胆汁性腹膜炎、引流管有胆汁，或术后早期出现梗阻性黄疸； 5）术后数周或数月出现反复发作的胆道感染。 检查： B超，首选 CT三维胆系成像 MRCP ERCP 处理： 1、术中发现胆管损伤的处理： 1）小裂伤（ ＜ 3mm）或部分管壁切除，用可吸收、无损伤缝线（5、6---0）缝合，不需要放内支架