(完整版)职业健康检查个人基本信息表.docx

中山市东凤人民医院 职业健康检查个人基本信息表 姓 名 性别 年龄 联系电话 身份证号 工作单位 工 种 总工龄 接害工龄 （盖 章） 体检类别 □上岗前□在岗期间□离岗时 □应急 □医学随访（请在相应类别的“□”打“√”） 接触有毒有害因素种类与名称（说明：请在相应类别的“□”内和物质名称上打“√”） □ 化学： ⑴ 重金属：铅、汞、铬、氧化锌、锰、镉等； ⑵ 有机溶剂类：苯、甲苯、二甲苯、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、二硫化碳、甲醇等； ⑶ 其他：氯气、氨气、甲醛、致喘物等； □ 粉尘：矽尘、煤尘、石棉尘、棉尘、其他粉尘等； □ 物理：噪声、高温、紫外线、微波等。 职业病危害因素接触史：按接触的时间顺序填写（例：  2004 年 7 月-2008  年9月中山  AAA电子厂  包装工  粉尘、噪声） 起止时间  用人单位  工种  危害因素名称 不适症状： 既往病史： 最近一次职业健康体检结果： □ 健康 □ 结果异常 具体表现： 体检机构：  体检日期：  年 月 日 声明： 本人所填写情况属实 , 且已了解本次体检项目，同意进行职业健康检查；如是企业安排体检，同意体检机构将检查结果告知本人工作单位，并由单位将体检结果转交本人。 签名 ： 年 月 日 备注：本表由体检者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认后，由本院存档。