(完整版)心理咨询来访者登记表——初诊接待.docx

心理咨询来访者登记表 ——初诊接待 * 以下个人资料我们将严格为您保密 ！ 年 月 日 编 号 接待教师： 姓 名 民 族 籍 贯 自 愿 来 此 既 往 病 史 住 址 家 庭 否 是 情 况 生 独 1 排 行  性 别 A. 男 B. 女 出生日期 年 龄 年级/ 状态 兴 趣 宗教信仰 是 B. 否 —— 怎么来： 家 庭： 省 市/ 县 紧急联系 ： 寄 住： 省 市/ 县 是，求助者是独生 否，求助者不是独生 【请填 “排行”】 父母婚姻状况 A. 良好 B. 一般 C. 离婚 D. 再婚 非常 很 有些 居于 有些 很 非常 家庭和谐程度 痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸福 幸福 1 2 3 4 5 6 7 8 9 称 谓 姓 名 年龄学历职业 爱 好 个 性 联 系 方 式 特 点 （手机、 QQ、 Email 等） 父 亲 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母 亲 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度 2 3 4 5 6 7 8 9 1 家 庭 情 况 2 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ①无 咨 询 ②有（时间： 地点： 经 历 咨询师姓名： ） 来 个人描述： 访 原 因 ——困惑或难以摆脱 家长 / 陪同者描述： 的问题 来 当前问题或症 询 状的程度 问 发生时间及起 题 因 问 □ 学习困难 □ 人际关系 □ 适应 □ 人格 题 □ 自我认知 □ 恋爱问题 □ 强迫 □ 抑郁 归 □ 情绪困扰 □ 睡眠 □ 焦虑 类 □ 个人发展 □ 其他 ____________ 以下为选填（帮助你更有效进行的咨询） 家庭关系的哪 个人描述： 些方面和成长 家 经历影响到了 现在困惑的你 庭 （以前、现在） 影 与亲人关系 家长 / 陪同者描述： 响 亲人陪伴时间 亲人期望 亲人沟通 / 互 动 对亲人的印象 除了家庭关系 的哪些方面和 成长经历影响 其 到了现在困惑 他 的你（驻地、学校、 同伴；以前、现在） 环 与他人关系 境 他人陪伴时间 影 他人期待 他人沟通 / 互 响 动 对朋友的印象 周围住地  个人描述： 家长 / 陪同者描述： 个人描述： 近 近三个月是否 发生了对你有 期 重大意义的事 影 件 家长 / 陪同者描述： 响 积极 消极 个人描述： 咨 询 你期待从咨询 中得到什么样 目 家长 / 陪同者描述： 的帮助 的 个人描述： 咨 询 以前有没有做 过咨询，得到什 历 家长 / 陪同者描述： 么结果 史 个人描述： 心 理 以前有没有做 过心理测试，得 测 家长 / 陪同者描述： 到什么结果 试 咨询师对咨询过程的要点记录 本次咨询作业与下次咨询的计划 预约下次咨询时间 附 录 ： 个人照片 心理咨询协议 “汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议： 一、甲方按 《中华人民共和国心理咨询师职业标准》 以及服务行业的通用法规为乙方提供心 理咨询服务。 二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约， 甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作 为报酬。 三、咨询时， 乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料； 由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而 造成的不良后果由乙方负责。 四、甲方有责任为乙方的来访资料保密； 如甲方用乙方来访资料做其他用途 （非对乙方心理 咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。 五、心理咨询服务开始后， 乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。 如乙方无故 缺席、 早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、 故意刁难心理咨询人员等不良性 质的言行， 其造成的后果由乙方负责； 如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良， 其造成 的后果由甲方负责。 六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。 七、心理咨询服务的方式 .地点 .时间 .条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。 八、本协议由 “汇融新目标培训中心心理咨询组” 提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。 来访者签字： 心理咨询师签字： 年 月 日 年 月 日 双方的责任、权利与义务： —— 求助者责任 ——咨询师责任 （ 1