四平工伤保险参保人员停发、终止变更登记表.docVIP

四平市工伤保险参保人员停发、终止变更登记表 单位名称： 单位编码： 序号 身份证号 姓名 停发、终止变更类型 （辞职/辞退/解除劳动关系/终止劳动关系/死亡） 停、退保时间 伤残等级 人员状态 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 单位意见 经办人： 联系电话： 年 月 日（公章） 医保经办单位意见 经办人： 审核人： 年 月 日 工伤部（公章） 说明：此表一式两份（医保经办机构、参保单位各留存一份），单位加盖公章生效。表中各项需填写完整，参保单位提供资料的复印件纸张规格为A4纸。