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药品不良反应监测记录 记录日期： 年 月 日 记录编号：JL-ZL-007-0 患者姓名 性别 男□、 女□ 年龄 体 重 家族不良反应： 有 □ 无 □ 不详 □ 工作单位 或地址 电话 原患疾病 既往药品家族不良反应： 有□ 无□ 不详□ 不良反应 名称 不良反应发生时间： 年 月 日 发现不良反应的经过： 不良反应的表现： （包括临床检验） 不良反应原因分析及处理情况： 怀疑引起不良反应的药 品 商 品 名 批 号 剂 型 其 它 并用药品 备 注： 填表人： 质量保证部负责人：