肝胆外科疾病诊疗指南（2）.docVIP

PAGE 95 肝胆外科疾病诊疗指南 第四章 脾脏疾病 第一节 外伤性脾破裂 一、定义 脾脏外伤（splenetic trauma）约占腹部损伤的40％～50％。根据损伤范围可分为中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂。 二、诊断 1．临床表现 1) 病史：腹部外伤史。 2）症状：病人常诉左上腹痛或伴左肩部痛。 3) 腹部查体可有腹膜刺激征。出血量较大时移动性浊音阳性。局部腹壁可见软组织损伤。病人可有休克表现。1/4病人有左侧肋骨骨折。 2．辅助检查 1）实验室检查 （1）血常规：出血量多者可有血红蛋白明显下降。 （2）诊断性腹穿可抽出不凝血。 2）影像学检查：腹部B超、CT：可以判断病人脾脏损伤的部位、程度、腹腔出血的量。 3．鉴别诊断 1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2）肝破裂 3）腹腔空腔脏器损伤 【分级】 脾脏外伤分级（AAST） 分级 分型 损伤程度 Ⅰ 血肿 被膜下，不扩展，脾脏表面10% 裂伤 被膜撕裂，无活动性出血，深度小于1cm Ⅱ 血肿 被膜下，脾脏表面10～50％；脾脏实质内，不扩展，直径小于5cm 裂伤 被膜撕裂，深度1～3cm，未伤及小梁血管 Ⅲ 血肿 被膜下，大于脾脏表面50％或正在扩展；破裂的被膜下或实质内血肿；实质内血肿大于5cm或正在扩展 裂伤 被膜撕裂，深度大于3cm或伤及小梁血管 Ⅳ 裂伤 25％脾脏血管损伤 Ⅴ 裂伤 脾脏完全撕裂 血管 脾门血管离断 三、治疗 1．非手术治疗 适应证： 1）按AAST分级标准为Ⅰ级； 2）年龄50岁； 3）无腹腔内其他脏器的合并伤； 4）除外病理性脾破裂，无凝血功能异常； 5）血流动力学稳定，出血量不超过800ml； 6）影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大； 7）具有中转手术与重症监护的条件。 主要措施：绝对卧床休息，禁饮食，胃肠减压，输血补液。应用止血药与抗生素等。2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内避免剧烈活动。 2．手术治疗 1）适应证：成人手术探查的指证为：血流动力学不稳定；估计出血大于1000ml；输血量大于2U；有活动性出血者。 小于12岁的儿童患者应当尽可能予以保守治疗。如需手术，在止血的同时应当尽可能保脾。通过自体脾片移植来维持脾脏免疫功能意义不大。 2）手术方法：脾切除；脾次全切除；腹腔镜脾切除。 第二节 脾肿大、脾功能亢进症 一、定义 脾功能亢进（hypersplenism）是指脾脏因破坏循环中大量的红细胞、粒细胞、血小板，所引起的一系列临床症状，可分为原发性和继发性两类。 二、诊断 1．临床表现 1）病史：先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，可引起原发性脾功能亢进症。继发性脾功能亢进症的常见原因是肝硬化门静脉高压症，其他原因还有感染、淀粉样变性、淋巴瘤、骨髓增殖症等。 2）症状：主要症状是由于血液红细胞、白细胞和血小板三系中一系、二系或全血细胞减少所产生的相应症状。 3）体征：取决于脾肿大和由脾功能亢进所导致的血液有形成分减少的程度。可有脉搏偏快，脉压增大、皮肤粘膜苍白、皮下出血斑、脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。同时可能伴有原发疾病的体征，如浅淋巴结肿大、下肢浮肿、黄疸、腹胀、腹壁静脉曲张及腹水征阳性等。 2．辅助检查 1）实验室检查：对于原因不清楚的脾肿大，可针对其可能的病因做进一步检查。如溶血象检查、肝功能检查。 对于血液细胞减少而引起脾肿大的原因不明确者须行骨髓穿刺检查。必要时尚需做其他的病因相关检查。 2）影像学检查：B超检查有助于确定诊断。CT或MRI检查及脾静脉造影，可了解有无脾静脉梗阻因素存在。 食管钡透、纤维内窥镜检查，明确有无食管胃底静脉曲张。 3）特殊检查：用51Cr标记的患者红细胞或Indium－111标记的血小板检测红细胞/血小板在体内存活时间。通过对比放射性元素在肝脏和脾脏的聚集比例可以判断脾功亢进的程度。 3．鉴别诊断 需与脾脏肿瘤鉴别。 三、分型 1．原发性脾亢 原发性脾亢是一种排除性诊断，即排除继发性脾亢的各种原因，其发病率很低。 2．继发性脾亢 常见病因：门脉高压（肝硬化、门静脉/脾静脉阻塞）、血液病、感染/代谢性疾病、自身免疫性疾病。 四、治疗 1．对于先天溶血性贫血和原发脾肿瘤，选择脾切除术。 2．原发性脾亢、慢性免疫性血小板减少性紫瘢、脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症和脾脓肿，通常选择脾切除术。 3．在继发性脾亢，进行脾切除前应当充分考虑其原发病的严重程度、预后、外科手术的风险。脾切除可以减少输血、感染发生率，减少出血。但15岁以下的患者、存在溶血危象者则是手术的禁忌证。 第三节 脾囊肿 一、定义 脾囊肿（splenic cyst）是一种罕见的疾病，可分为寄生虫性和非寄生虫性。多数位于脾脏下极的包膜下。 二、诊断 1. 临床表现 1）病史：寄生虫性囊肿最常