肝胆外科疾病诊疗指南（1）.docVIP

PAGE 95 肝胆外科疾病诊疗指南 第一章 肝脏疾病 第一节 原发性肝癌 一、定义 原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。 二、诊断 1．临床表现 1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。 2）症状： （1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。 （2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。 （3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。 （4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。 3) 体征： （1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。 （2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。 （3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。 （4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。 （5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。 2. 辅助检查 1）实验室检查： （1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。 （2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。AFP肝癌诊断标准是：①AFP≥400μg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200μg/L持续8周，阳性率70%左右。 （3）HBsAg多为阳性。 2）影像学检查： （1） 超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。 （2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。碘油CT可提高小肝癌的诊断率。 （3）MRI：对与血管瘤的鉴别诊断优于CT,可行肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆道重建成像，显示这些管腔内有无癌栓。 （4）PET：该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一定的困难。 （5）肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，结合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断，尤其是定位诊断。 3) 其他检查： （1）穿刺行针吸细胞学检查：有确定诊断的意义，常在B声或CT引导下进行。适用于经过各种检查仍不能确诊的患者。 （2）电视腹腔镜检查或剖腹探查。 3. 鉴别诊断 1）肝硬化：病程发展缓慢。超声波检查，血清AFP测定，有助于鉴别。 2）肝局灶性结节增生：鉴别困难，病史、CT和MRI对鉴别诊断有帮助，必要时行肝穿刺针吸细胞学检查或剖腹探查。 3）继发性肝癌。 4）肝海绵状血管瘤、肝腺瘤。 5）肝脓肿。 6）肝包虫病。 7）肝癌自发破裂出血应与其他腹腔内出血鉴别。 8）毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。 【并发症】 肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等。 三、分型 1．按大体病理形态分为3型 1）结节型。 2）巨块型。 3）弥漫型。 2．按肿瘤大小分为： 1）微小肝癌：直径≤2cm。 2）小肝癌：直径＞2cm, ≤5cm。 3）大肝癌：直径＞5cm，≤10cm。 4）巨大肝癌：直径＞10cm。 3．原发性肝癌的组织病理分型： 1）肝细胞型：最多见，是由肝细胞发生的癌。 2）胆管细胞型：较少见，是由肝内胆管细胞发生的癌。 3）混合型：最少见，具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种结构。 【分期】 国际TNM分期(国际抗癌联盟和美国癌症联合会，1997)： 1）Ⅰ期：T1N0M0。 2）Ⅱ期： T2N0M0。 3）ⅢA期：T3N0M0。 4) ⅢB期：T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0。 5) ⅣA期：T4N0M0, T4N1M0。 6）ⅣB期： 任何T,任何N, M1。 T-原发肿瘤 Tx：原发肿瘤不能确定。T0：没有原发肿瘤证据。T1：单发肿瘤的最大直径≤2cm,无血管侵犯。T2：单发肿瘤的最大直径≤2 cm，有血管侵犯，或单发肿瘤直径＞2cm,无血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，最大直径＜2cm，无血管侵犯。T3：单发肿瘤直径＞2cm,有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，直径＜2cm，有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶,任何一个最大直径＞2cm，有或无血管侵犯。T4：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉大分支。 N-区域淋巴结 Nx：区域淋巴结转移不能确定。N0：无区域淋巴结转移。N1：有区域淋巴结转移。 M-远处转移 M0无远处转移。 M1有远处转移。 四、治