临床诊疗指南-胸外科分册（下册）.docxVIP

第五章食管疾病 第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘 【概述】 食管与气管从胚胎早期原肠发育而来，自胚胎第3周开始，前呼吸管或 气管从后消化器官或食管分化。在胚胎第4～5周，原肠两侧出现侧方生长 的嵴，从隆突水平向头侧生长形成气管，逐渐向内折，在中线相遇并使气管 与食管分开。内折不完全或不联合就造成两管交通或先天性食管气管瘘。瘘 管常见的部位是在隆突水平之上，即在内折开始的水平。食管气管瘘产生的 原因不很清楚，有人认为于食管分化阶段，若孕妇患某种疾病或胚胎受到某 些有害因素的影响，可引起这种畸形的产生。患有食管气管瘘的病儿，约 50％的病例合并有其他先天性畸形，包括脊柱、肛门、心脏、肾脏及肢体的 畸形，其原因尚不能确切解释。先天性食管闭锁及食管气管瘘的发生率约在 1：4000～1：2000． 食管闭锁的病理解剖分类方法甚多，公认的分类法如下：I型：单纯食管 闭锁，而无食管气管瘘存在，上、下两盲端之间的距离一般较远，发生率占 4％～8％，多见于男婴。Ⅱ型：食管闭锁的上段与气管后壁的中部下方交通形 成瘘管，下端食管则成为盲端。发生率约为O．5％～1％。Ⅲ型：食管闭锁的 上段终止成盲端，下段食管于气管分叉或在其上方O．5～1cm处，经气管后壁 通人气管。上段食管盲端扩大，管壁肥厚具有丰富的血液供应；而下段食管往 往发育不全，管壁极薄口径较细，血供亦差，尤以接近气管处更为明显。瘘一 般见于气管分叉处。这类畸形最多见，约占85％～90％。Ⅳ型：食管闭锁， 食管近、远端分别与气管相通，发生率约为l％。V型：单纯食管气管瘘，不 合并食管闭锁，发生率约为2％～5％。此型食管管腔和管壁均正常，食管与 气管间有侧一侧相通的瘘管，常被描述为H形。实际是瘘管一端位于气管的上 方，向下斜行，与食管相通，不呈水平状，为N形。 【临床表现】 1．食管闭锁的临床表现是唾液过多，喂食后可立即发生呕吐、呛咳并有 54 第五章食管疾病55 发绀。 2．有远端瘘管的婴儿，气体可经瘘管进入胃及消化道，使腹部膨胀增大。 3因唾液流人呼吸道及胃液反流经瘘管进入呼吸道，加之膈上升压迫肺 脏，出现明显呼吸困难。 【诊断要点】 1.症状和体征若能在婴儿出生后喂食前即确诊，可避免新生儿肺炎发 生。羊水过多的母亲尤其是早产儿，要考虑食管闭锁的可能性。 2可经鼻腔或口腔插入F8～10号不透x线的导管，以判断导管能否进入 胃内。若食管闭锁，在插人8～12cm时，即可感到阻力，继续下插可使导管 在盲端打折，固定后投照x线片可以证实。 【治疗方案及原则】 诊断确定后应手术治疗，目的是防止乳汁和唾液进人呼吸道。近年来的趋 势是，不论哪种类型的病婴，在尽量做好术前准备的前提下，争取作一期吻 合术。 第二节食管穿孔及破裂 (刘阳张逊) 【概述】 食管穿孔或破裂较少见，常因不能早期诊断或误诊导致处理不及时而危及 生命．故死亡率较高。颈段食管穿孔较胸段食管破人纵隔造成的威胁为小，后 者由于唾液和消化液外溢至食管周围纵隔间隙或胸膜腔内，可造成严重的纵隔 炎或穿破胸膜腔引起广泛严重的化脓性感染，若处理不及时，短期内可造成 死亡。 食管穿孔的原因有： 1．自发性食管破裂是临床上最常见的食管穿孔原因，发病前多有饮酒 后呕吐史。 2．医源性食管穿孔任何由予医务人员的检查或治疗导致的食管穿孔均 为医源性食管穿孔。主要发生于内镜检查、食管扩张术或食管置管术中。邻近 食管的手术误伤亦可发生，如颈段食管穿孔偶可在喉切除或甲状腺切除时发 生；全肺切除术中可损伤胸段食管，尤其是肺化脓性病例。 3外伤性食管穿孔 较为少见。偶见于刀伤或枪弹伤直接造成食管 穿孔。 56临床诊疗指南胸外科分册 4异物性食管穿孔 常见的是吞入鱼骨或鸡骨，吞人异物后食管穿孔可 立刻发生或延迟发生。 5腐蚀性食管穿孔由于吞服液体腐蚀所致，酸性腐蚀剂有硫酸、盐酸 等，碱性腐蚀剂以氢氧化钠为主。 6．食管疾病引起的食管穿孔如癌肿、放疗后溃疡等。 【临床表现】 1.颈段食管穿孔 临床上表现为颈部疼痛及压痛，有皮下气肿，并气促、 呼吸困难、声嘶，口腔或鼻胃管中有血，可有咳嗽及喘鸣。下胸段或腹段食管 穿孔时表现为腹部压痛或板状腹。 2．食管穿孔后，可表现吞咽疼痛，进食困难。有食管周围炎或发生纵隔 炎者可出现发热、白细胞增高。 3．若为腐蚀性或异物导致的食管穿孔，可引起邻近大血管的损伤及发生 大出血，如不及时救治，患者可迅速死亡。 【诊断要点】 1-病史如有饮酒或暴食后呕吐史，曾行内镜检查、食管扩张术或食管 置管术史，邻近食管的手术史或外伤史，以及腐蚀剂误服史等。 2．症状