消防安全检查申报表[002].docVIP

消防安全检查申报表 （供公众聚集场所使用或者开业前、大型群众性活动举办前申报用） 申报单位 消防安全责任人 联系电话 消防安全管理人 联系电话 联 系 人 联系电话 申 报 事 项 □公众聚集场所使用或开业前消防安全检查 □大型群众性活动举办前消防安全检查 场所或活动名称 地 点 拟定使用、开业 或者举办日期 占 地 面 积 建 筑 面 积 建筑物耐火等级 座位（人）或摊位数 安全出口数量 是否经消防设计审核合格 □是 审核时间： 年 月 日 □否 是否经消防验收合格 □是 验收时间： 年 月 日 □否 疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定 □是 □否 消防设施： □室外消火栓 □室内消火栓 □自动喷水灭火系统 □干粉灭火系统 □泡沫灭火系统 □水喷雾灭火系统 □气体灭火系统 □火灾自动报警系统 □机械防烟设施 □机械排烟设施 □应急广播 □应急照明 □消防电梯 □消防控制室 □灭火器 □其他设施：包厢自动音像报警 消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定 □是 □否  需要申报的其他情况： 附送材料目录： （一）场所消防设计审核、验收合格法律文件； （二）消防安全管理制度、灭火和应急疏散预案； （三）场所平面图和有关说明； （四）天荟假日娱乐有限责任公司企业法人营业执照复印件和法人代表身份证复印件。 （单位公章） 年 月 日 填 表 说 明 一、本表经申报单位盖章后有效。 二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少10个工作日报送公安消防机构。 三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目前画“√”。 四、需随本表附送的材料： 1．公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书 2．其他需要提供的材料