湖南省教育基金会“爱烛行动”救助特困教师申请表.docxVIP

附件 8 湖南省教育基金会 “爱烛行动”救助特困教师 申 请 表 申请人： 学 校： 填表时间： 2017 年 8 月 22 日 救助特困老师材料清单 单位（盖章）： 姓名 工作单位 序号 内容 页号 备 注 1 申请表 2 申请报告 3 身份证复印件 4 教师证复印件 5 医院诊断证明复印件 医药费收据（自费金额合计数） 7 负债证明 患病及优秀事迹照片（电子稿） 9 重大自然灾害证明 由当地政府部门（民政局 / 所、居委会 / 村委会）出具 注意事项： 1、申请表用签字笔填写，字迹要清楚、工整，也可直接打印，不要以剪贴 代填； 2、申请人填写的内容必须真实、可靠、所在学校负责审核； 3、每个教师的申报材料必须按照装订顺序单独装订成册并编写序号； 4、上报材料复印件统一用 A4 纸张，小于此规格的证明材料，请粘贴于 A4 纸张（装订顺序参照材料清单） 。 湖南省教育基金会“爱烛行动”救助特困教师申请表 姓名 性别 女 年龄 教龄 工作单位 民族 邮编 通讯地址 联系电话 受助教师本人农业银行卡号 身份证号 教师证号 所患疾病 患病时间 是否病休 是 治疗费用 负债数额 重大灾害原因 申请 救助 理由 申请人签名： 2017年8月22日 学校意见 [含患病（受灾） 情况属实，公示无异议。 证明公示结果] 县（区） 教育基金会 意见 市（州） 教育基金会 意见 湖南省 教育基金会 意见  盖章 2017年 8月 26日 盖章 年 月 日 盖章 年 月 日 盖章 年 月 日