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特种作业操作资格申请人员体检表 姓名 性别 年龄 籍贯 相片 红底二寸 骑缝章 身份 证号 联系 电话 家族病史 既往病史 五 官 科 裸眼 视力 左 矫正 视力 左 辨色 力 医师意见 签名： 右 右 听力 左： 米 耳 右： 米 鼻、鼻窦 咽喉 口腔 外 科 身高 公分 体重 公斤 医师意见 签名： 皮肤 淋巴 颈部 胸廓 脊柱 四肢 关节 其它 内 科 状况 心率 次/分 血压 mmHg 医师意见 签名： 心脏 血管 呼吸 系统 腹部 器官 神经 精神 其它 体检 结论 负责医师意见 签名： 体检医院意见 （盖章） 年 月 日