中医住院病案首页质控考核细则(版).docxVIP

附件 3 中医住院病案首页质控考核细则 2017 年版） 一、病案信息完整性（ 100 分） 基 本 信 息 （ 18.5 分 ）  项目与分值 必填项 条件必填项 分值 医疗机构 是 0.5 组织机构代码 是 0.5 医疗付费方式 是 0.5 住院次数 是（多次出入院病案号 0.5 唯一） 病案号 是 1 姓名 是 1 性别 是 1 出生日期 是 1 年龄 是（≥ 1 岁） 0.5 月龄 是（＜ 1 岁） 国籍 是 0.5 新生儿出生体重 是（出生 28 天） 0.5 个人信息 新生儿入院体重 是（出生 28 天） （ 15.5 分） 出生地 是 0.5 籍贯 是 0.5 民族 是 0.5 身份证件号码 是 1 职业类别代码 是 0.5 婚姻状况代码 是 0.5 现住址 是 0.5 电话号码 是 1 现住址邮编 是 0.5 户口地址 是 0.5 户口地址邮编 是 0.5 工作单位及地址 是 0.5 工作单位电话 是 0.5 工作单位邮编 是 0.5 联系信息 联系人姓名 是 1 （3 分） 与患者的关系代码 是 0.5 诊 疗 信 息 （ 53 分 ）  联系人地址 是 0.5 电话号码 是 1 入院途径 是 1 治疗类别 是 1 入院日期时间 是 1 入院科别 是 1 住院情况 入院病房 是 1 （ 9.5 分） 转科科别 是（有转科） 0.5 出院日期时间 是 1 出院科别 是 1 出院病房 是 1 实际住院天数 是 1 门急诊中医诊断名 是 1 称 门急诊中医诊断编 是 1 门急诊诊断 码 （4 分） 门急诊西医诊断名 是 1 称 门急诊西医诊断编 是 1 码 实施临床路径 是 1 使用医疗机构中药 是 1.5 中医诊疗 制剂 （7 分） 中医诊疗设备 是 1.5 中医诊疗技术 是 1.5 辨证施护 是 1.5 西医 疾病名称 是 1 诊断 疾病编码 是 1 （ 3 入院病情 是 1 分） 中医 中医主病名称 是 2 中医主病编码 是 2 诊断 （ 出 （ 9 中医主证名称 是 2 2 院 中医主证编码 是 14.5 分） 1 分 诊 入院病情 是 断 ） 损伤 外部原因 0.5 中毒 是（主要诊断为损伤或 （ 1 疾病编码 中毒） 0.5 分） 病理 病理诊断名称 0.5 诊断 病理诊断编码 是（送病理检查） 0.5 （ 1.5 病理号 0.5 分） 手 术 主要 与 手术 操 （作 操作 （ 5 5 分 分） ） 药物 过敏 （ 1.5 分） 尸检 （ 0.5 分） 血型 输血 反应 （ 1 其 分） 他 （ 离院 7 方式 分 （ 1.5 ） 分） 再住 院计 划 （ 1.5 分） 颅脑 损伤 昏迷 （ 1 分） 签名 （6 分）  手术 /操作代码 1 ⒈是（有手术操作） 0.5 手术 /操作名称 1 ⒉有多条手术操作时 0.5 手术 / 操作日期时间 0.5 正确选择主要手术操 手术级别 0.5 作 手术者签名 0.5 Ⅰ助签名 0.5 Ⅱ助签名 是（手术操作有助手） 0.5 手术切口愈合等级 0.5 麻醉方式 是（手术操作有麻醉） 0.5 麻醉医师签名 0.5 有无药物过敏 是 1 过敏药物 是（有药物过敏） 0.5 死亡患者尸检 是（住院死亡） 0.5 ABO 血型代码 0.5 RhD 血型代码 是（住院输血） 0.5 离院方式 是 1 拟接受医疗机构名 是（有明确接受医疗机 0.5 称 构） 出院 31 天内再住院 1 标志 是 出院 31 天内再住院 是（有再住院计划） 0.5 目的 入院前昏迷时间 0.5 入院后昏迷时间 是（颅脑损伤昏迷） 0.5 三级医院可由病区负责 1 科主任签名 是 医师代签 主任（副主任） 医师 1 签名 是 主治医师签名 是 1 住院医师签名 是 1 责任护士签名 是 1 编码员签名 是 1 住院费用（元） 住院总费用（元） 是 1 (2 分） 自付费用 是 1 一般医疗服务费 是 0.5 中医辩证论治费 是 1 综合医疗服务 中医辨证论治会诊 是 1 类 费 (4 分） 一般治疗操作费 是 0.5 护理费 是 0.5 其他费用 是 0.5 病理诊断费 是 0.5 诊断类 实验室诊断费 是 0.5 (2 分） 影像学诊断费 是 0.5 临床诊断项目费 是 0.5 非手术治疗项目费 是 0.5 治疗类 临床物理治疗费 是 0.5 手术治疗费 是 0.5 (2.5 分） 麻醉费 是 0.5 费用信 手术费 是 0.5 息 康复类 (0.5 分） 康复费 是 0.5 （ 28.5 中医诊断费 是 1 分） 中医治疗费 是 2 中医外治费 是 0.5 中医骨伤治疗费 是 0.5 中医类 针刺与灸法治疗费 是 0.5 （中医和民族 中医推拿治疗费 是 0.5 医