病人健康问卷PHQ15(躯体症状).docxVIP

病人健康问卷 指导语：下面共有 15 种疾病症状，请您回想在过去一个月内您是否出现过这 个（些）症状，并且在问题后面的相应数字上划一个圈。如果没有，就在 0 上画一 个圈。 PHQ-15 问题 无 有点 大量 1 胃痛 0 1 2 2 背痛 0 1 2 3 胳膊、腿或关节疼痛（膝关节、髋关节，等等） 0 1 2 4 痛经或月经期间其他的问题（该题女性回答 ） 0 1 2 5 头痛 0 1 2 6 胸痛 0 1 2 7 头晕 0 1 2 8 一阵阵虚弱感 0 1 2 9 感到心脏砰砰跳动或跳得很快 0 1 2 10 透不过气来 0 1 2 11 性生活中有疼痛或其他的问题 0 1 2 12 便秘，肠道不舒适，腹泻 0 1 2 13 恶心，排气，或消化不良 0 1 2 14 感到疲劳或无精打采 0 1 2 15 睡眠有问题或烦恼 0 1 2 合计 以下为调查内容： 过去半年内，您由于本次就诊的症状或疾病到而到医院就诊的次数： ____________次。 2. . 过去半年内，由于本次就诊的症状或疾病对您造成的误工天数： ____________ 天/ 月。 页脚内容 您目前的疾病对您生活、工作和社交造成的总体不良影响：（没有影响为 0，极其严重影响为 10，请在相应数字上划√） 生活： ________________________________________________________________ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有 最重 工作： ________________________________________________________________ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有 最重 社交： _______________________________________________________________ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有 最重 调查员签字： ___________ 页脚内容