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项目成果转化资金申请表 项目名称： 申请单位（公章）： 通讯地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 申请时间： 月 日 发展和改革委员会印制 企业法定 代表人 联系电话 传 真 企业注册 登记类型 注册资本（万元） 所属行业 本企业承诺以下填写材料真实、可靠。 法定代表人签字（加盖公章）： 月 日 企业概况 (企业主营业务，近三来的销售收入、利润、税金、固定资产、资产负债率、银行信用等，项目负责人基本情况及主要股东的概况等)： 项目成果名称 成果提供方 技 术 领 域 □电子信息 □光机电体化 □生物及医药 □新材料 □海洋开发□先进能源和节能技术 □环保 □资源节约及综合利用 □石油化工□制造技术 □冶金 □森工 □建筑建材 □轻工纺织 □□林业 □水产 □畜牧 □其他： 知识产权情况 已获专利授权数 项 其中发明专利数 项 专利号、鉴定号、市场准入证明文号等 技术水平自评 成果转化形式 □ 成果入股 □ 成果转让 □ 合作实施 □ 自行实施 □ 经持有者许可使用 项目实施的必要性、可能性及对经济社会发展的影响（技术的突破对行业技术进步的意义，项目对产业发展的作用和影响，产业关联度及市场分析等）： 项目实施工作方案（主要建设内容及规模，采用的工艺技术路线及主要设备，建设地点、建设工期和进度安排等）： 项目总投资 万元 资金来源 其中： 固定资产投资 铺底流动资金 建设期贷款利息 万元 万元 万元 企业自筹 万元 银行贷款 万元 申请补助或贴息 万元 其 他 万元 扶持资金投向 项目经济效益和社会效益分析： 县（市、区）发展改革部门审核意见 设区市发展改革部门或直有关主管部门审核意见 （单位公章） 月 日 （单位公章） 月 日 填 表 说 明 、在市、县注册的企业由市、县发展改革部门签署审核意见后直接报发改委；在市辖区注册的企业由区发展改革部门签署审核意见，再经各设区市发展改革部门签署审核意见后报发改委；在注册的企业可直接报发改委。以上企业也可由有关主管部门签署审核意见后报发改委。 二、申请表后应附以下相关： （）各政府投资主管部门的项目审批、核准或备案文件； （二）企业法人营业执照（正本复印件）和法人代表身份证明（复印件）； （三）实施项目成果转化合同（协议）或项目成果持有者自行实施转化的有效证明文件，以及其他涉及项目成果知识产权权属关系的有效证明文件。转让的成果产权属多方拥有的，须出具多方同意转让的有效证明。转让的成果产权属法人单位的,须出具法人单位同意转让的有效证明； （四）项目成果鉴定证明：除境外成果转化项目和需要市场准入的转化项目外，须提供科技成果鉴定材料或专利证书或地厅以上科技进步奖励证书（复印件）。其中： 、科技成果鉴定材料包括部以上(含授权和委托)的科技成果鉴定证书以及地厅有权部门出具的评审意见，提供的科技成果鉴定材料须附查新或检测报告，科技成果鉴定材料鉴定或评审时间距离申报时间不超过5； 、专利证书须附权利要求书和说明书摘要，专利时间以专利证书有效期为准； 、地厅以上科技进步奖励证书须附成果的相关证明材料，科技进步奖评定时间距离申报时间不超过5； 境外成果转化项目，以发改委组织的专家评审作为鉴定意见，但须提供该成果的相关证明材料。 按照国家有关规定使用前需要进行检测和价值评估，以及实行产品市场准入的转化项目，还须提交相关的证明文件。 （五）项目建设资金来源的有效证明：使用银行贷款的，须提供县以上商业银行在权限范围内出具的贷款意向书或承诺书；属于股东增资建设的，须提供股东增资协议或其他银行资金证明；属于合作方投资建设的，须提供合作方投资合作协议或其他有效资金证明；使用企业自有资金建设的，须提供企业上两个度和最近期的会计报表（包括资产负债表、利润及利润分配表），其中注册不到的企业，只需提供验资报告和最近期的会计报表。