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泰州市不动产登记申请书 （抵押登记） 收件 收件人 信息收集声明：本申请书系依法定职权 编号 收集，用于不动产登记和登记资料利用。 申 □国有建设用地使用权 □集体建设用地使用权 □土地承包经营权 请 □房屋（构筑物）所有权 □宅基地使用权 □其他 登 记 事 □一般抵押□在建建筑物抵押 □最高额抵押 □其他 由 □抵押设立 □抵押转移 □抵押变更 □抵押注销 □最高额确定 抵 押 权 人 权利人姓名（名称） 证件种类 证 件 号 码 联系电话 申 法定代表人 （负责人） 请 代理人 （经办人） 人 情 义务人姓名（名称） 况 法定代表人 （负责人） 代理人 （经办人） 房屋 /土地坐落 不动产权证书 （登记证明）编号 不 动 抵押物面积（ m2） 产 被担保债权数额（万元） 抵 （最高债权数额） 押 双方约定抵押物价值 情 （万元） 况 债务履行期限 （债权确定期间） 债务人  抵 押 人 证件种类 证件号码 联系电话 □土地 □房屋 □在建建筑物范围 年 月 日至 年 月 日 担保范围 详见合同 抵押权人 抵押人 1. 申请人与身份证明记载的主体是否一致，提交材 1. 申请人与身份证明记载的主体是否一致， 提交材料 料是否真实、合法、有效 □是 □否 是否真实、合法、有效 □是 □否 2. 申请登记事项是否为真实意思表示，材料是否为 2. 申请人是否具备完全民事行为能力 □是 □否 申请人（代理人）自愿签署 □是 □否 3. 申请登记事项是否为真实意思表示， 材料是否为申 询 3. 其他需要询问的内容： 请人（代理人） 自愿签署 □是 □否 4. 该不动产是否存在共有人 □是 □否 问 5. 其他需要询问的内容： 存在下列情况的，增加相应询问事项： 双方约定抵押物价值明显超过市场正常价值，是 否知晓本次抵押存在的风险 □是 □否 存在下列情况的，增加相应询问事项： 记 2. 抵押为顺位抵押的，是否知晓在你之前还存在其 1. 存在共有人的，共有人是否同意办理本次抵押 他顺位抵押权人 □是 □否 登记 □同意 □不同意 录 2. 房地产企业申请国有建设用地 ( 在建建筑物 ) 抵押，地 上房屋 ( 抵押建筑物 ) 是否已出售 □是 □否 3. 申请登记的不动产有其他抵押的， 其他抵押权人是 否知晓本次抵押 □是 □否 4. 申请抵押变更的，抵押权人是否同意 □是 □否 5. 申请抵押权转移的，是否已通知抵押人 □是 □否 申请证书版式 √□ 单一版 □集成版 申请分别持证 □是 □否 本申请人承诺所提交的申请材料、申请信息与不动产实际状况相符；本申请书填写内容和询问记录均为申请人真实意思的表示，并据实填写；所提交的登记申请材料全部真实、合法、有效。如有不实，申请人愿承担全部法律和经济责任。 抵押权人（签章）： 抵押人（签章）： 代 理 人（签章）： 代理人（签章） ： 年 月 日 年 月 日 询问人 询问日期 备 注