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西安市失业保险金领取申请表 原单位名称（加盖公章） 原单位编码： 失业登记编号： 基 参保人姓名 身份证号 况 本 性 别 户口性质 □非农 □ 农业 情 家庭住址 参加工作时间 年 月 首次参加失业保险时间 年 月 本次登记前所在单位实际缴费时间 年 月至 年 月 离职 年 月 时间 失 起止时间 工作单位 是否参加 是否享受 业 （自参加工作时填起） 失业保险 失业待遇 保 险 参 年 月至 年 月 保 年 月至 年 月 及 待 年 月至 年 月 遇 享 年 月至 年 月 受 年 月至 年 月 情 况 年 月至 年 月 本次失业原因 □ 合同期满 □ 辞退或解聘 □ 其他 本次属于第 次登记 上次失业待遇登记地 培训及求职要求 驻外标识 □ 是 □ 否 申 □ 失业保险金 请 □ 继续领取失业保险金（领取失业保险金期满，且距法定退休年龄不足 2 年） 项 □ 一次性生活补助金 声明：本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关事宜。 申请人签名 : 年 月 日 □ 申请人身份证 （复印件） □城镇失业人中提供 1 寸照片 2 张和空白医保本 1 本 □ 申请人银行借记卡（信用卡无效） （复印件） □ 终止或者解除劳动合同证明（留存原件） □ 申请人医保卡 （复印件） □ 档案出生日期证明 （申请继续领取时应备原件） 提 □ 参保证明 （失业金申领