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职业健康检查机构申请表 申请单位名称（公章） ： 填表日期： 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 1 职业健康检查机构申请表 申请单位名称 申请单位地址 邮政编码 法定代表人 项 申 目 请 类 检 别 查 所 附 资 料 清 单  电话 传真 电子邮件 职务/ 职称 1. 接触粉尘类 （ ） 2. 接触化学因素类 （ ） 3. 接触物理因素类 （ ） 4. 接触生物因素类 （ ） 5. 接触放射因素类 （ ） 6. 其他类（特殊作业等） （ ） 《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当具有 《放 射诊疗许可证》）及副本（复印件）； （ ） 具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面 积不少于 400 平方米，每个独立的检查室使用面积不少于 6 平 方米； （ ） 与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护 士等医疗卫生技术人员； （ ） 4. 至少具有 1 名取得职业病诊断资格的执业医师； （ ） 与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，与开展外出职业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、 专用车辆等条件； （ ） 6. 职业健康检查质量管理制度有关资料； （ ） 7. 省级卫生计生行政部门规定提交的其他资料（详细列出） ： 本单位保证上述资料属实。 申请单位法定代表人： 申请单位： （签章） （公章） 年 月 日 2 职业健康检查执业医师等 相关医疗卫生技术人员情况表 取得职业病诊断医师 姓 名 性别 出生年月 学历 职务 / 职称 所在科室 从事专业 工作年限 等相关资格证书日期 3 职业健康检查仪器和设备清单 序号 仪器、设备名称 型号 数量 用途 工作状态 购置日期 备注 4