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消毒供应室医院感染管理质量评价标准
年
月
日
实得分:
项 目
检查内容及要求
检查方法
扣分
扣分原因
1、建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施。
1、现场查看资料
组织
2、有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。
2、提问医院感染
管理
3、根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查,并有相应考核、整改记录
控制基本知识
分
4、科室每月组织医务人员学习医院感染相关知识一次, 并接受与其岗位职责相应的岗位培训,有记录。
环境
管理
分
1、布局合理,去污区、检查包装区及灭菌区、无菌物品存放区各区域分布符合卫生部《消毒供应中心规范》 现场查看
行业标准,区域划分清楚,区域间有实际屏障。
2、工作区域物品由污到洁,不交叉、不逆流。空气流向由洁到污;去污区保持相对负压,检查、包装及灭菌
区保持相对正压。温度、相对湿度、机械通风的换气次数、照明应符合《消毒供应中心管理规范》的要求。去
污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道;并分别有人员出入缓冲间。缓冲间设洗手设施,采用
非手触式手龙头开关。无菌物品存放区内不设洗手池。检查、包装及灭菌区专用洁具间采用封闭式。
3、各工作间的人员相对固定,不能相互串岗。
4、保持环境清洁,玻璃明亮、地面清洁无积水,各种设施无灰尘、污迹。
项 目
消毒
隔离
分
清洗
消毒
灭菌
分
检查内容及要求
1、本中心工作人员按规定着装,根据工作岗位的不同需要,配戴相应的个人防护用品,按要求使用,保持手
卫生。
2、物品回收、清洗消毒、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全过程科学有序。
3、各种物品车洁、污分开,有标记,专车专用,密闭运送,用后按要求清洗消毒。运送无菌物品的器具使用
后,应清洁处理,干燥存放。
4、消毒剂按《消毒技术规范》要求使用。
1、重复使用的医疗器械和物品按《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行清洗、消毒、灭菌。
2、特殊感染病人用后的器械按《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行处理。
3、灭菌物品的包装、装载、灭菌处理过程符合《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求。
4、使用的清洁剂、消毒剂、洗涤用水、灭菌蒸汽用水、润滑剂、包装材料符合卫生部《消毒供应中心管理规
范》;消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件,在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒
技术规范》有关要求。
检查方法 扣分 扣分原因
现场查看
1、各种车辆有无
标记
2、工作人员着
装、防护等
1、现场查看操作
流程
2、查看清洗、消
毒或灭菌后的各
种物品及使用中
各种材料
项 目 检查内容及要求
1、灭菌后物品应分类、 分架存放在无菌物品存放区。灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期, 专室专柜存放;
物品存放架或柜应距地面高度 20cm~ 25cm,离墙 5cm~ 10cm,距天花板 50cm 。在有效期内使用,凡过期或
无菌
各种监测不合格灭菌物品一律不可发放使用。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
物品
2、消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
存储
3、一次性使用无菌物品应去除外包装后,进入物品存放区。
发放 10
4、无菌物品发放时,应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应
分
在生物监测合格后, 方可发放。 发放记录应具有可追溯性, 应记录一次性使用无菌物品出库日期、 名称、规格、
数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
检查方法 扣分 扣分原因
查看灭菌物品或
一次性使用无菌
物品灭菌期、存
储与发放过程记
录等。
1、预真空压力蒸汽灭菌监测:工艺监测每锅进行;化学监测每包进行;生物监测每周进行;
B-D 试验每天开
1、查看各项监测
始灭菌运行前空锅进行。所有监测结果符合要求并有相关记录。
记录
卫生学
2、干热灭菌或低温灭菌监测(环氧乙烷灭菌法、过氧化氢等离子灭菌法)
:工艺监测每锅进行,化学监测每包
2、提问相关知识
监测
进行, 生物监测每周或每灭菌批次或每天一次灭菌循环进行生物监测。
所有监测结果符合 《消毒供应中心消毒
20 分
及灭菌效果监测标准》要求,并有相关记录。
3、灭菌后物品的生物监测:每月监测,不得检出任何微生物。
4、空气、物体表面和医护人员手的生物监测:每月监测,结果符合要求并有相应记录。
项 目 检查内容及要求 检查方法 扣分 扣分原因
医疗 1、严格执行《医疗废物管理条例》 、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制度》 现场查看
废物 2、医疗废物包装物与容器符合规定要求,按规定分类放置,标签项目填写完整,封口符合要求,密闭暂存、
管理 运送。
10 分 3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全。
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