引导资金项目申请表.docVIP

PAGE 1 附件5　　　　　　　　　　　　 编号 **区服务业发展引导资金 项目申请表 项目名称： 承担单位： （盖章） 法定代表人： 项目联系人： 电 话： 手 机： 传 真： 电子邮箱： 年 月 日 说 明 一、申报单位除填报本项目申请表以外，还需准备以下附件(请提交纸质文件两份)： （一）营业执照或法人证书 （二）企业投资项目的核准文件（不列入核准范围的项目以及研究、规划类项目可不提供） （三）项目建设实施地点的场地证明（自有房产证或租赁合同及出租方房产证） （四）如项目涉及土建、加层、外立面改造等，需提供规划部门和环保部门的批复意见 （五）如项目购置设备及试验加工过程中涉及环境影响（如噪音、辐射、三废排放等）需提供环保部门的批复意见 （六）根据项目实际情况提供相关机构出具的节能评审意见、社会稳定风险评估意见等 （七）项目单位近三年财务报表及上年度审计报告（规划类项目可不提供） （八）自筹资金出资证明（包括自有资金银行存款证明、贷款资金的银行贷款承诺书、贷款协议、贷款合同），需达到项目总投资额的60%以上 （九）规划类项目需提供有关合同、协议和相关支付凭证 （十）涉及与其他机构合作或许可经营的须提供合作协议/批复或许可证 （十一）风险投资、成果或专利证书等其他相关文件 项目单位应对申报材料的真实性负责。 二、关于提交和转报 各申报单位将本表（Word）和基本信息表（Excel）以电子文件形式及相关附件提交至区发改委。 联系人：区发展改革委 戴志区发展改革委 徐 一、申报单位基本情况 统一社会信用代码 单位性质 注册时间 单位注册地址 单位办公地址 经营范围 电话/传真 电子邮箱 邮 编 单位网址 总 人 数 注册资本（万元） 上年度经营收入（万元） 上年度总资产（万元） 上年度总负债（万元） 开户银行 开户帐号 （加盖财务三排章） 二、项目基本情况及性质 项 目 名 称 项目负责人 （即单位法定代表人） 身份证号 职务/职称 学历 主要管理技术人员 姓 名 职务/职称 身份证号 学历 项目实施周期 年 月 — 年 月 建设地点 项目用地性质 □自 有 □新 购 □租 赁 项目类别 □规划类 □平台类 □产业类 三、项目可行性分析（根据内容加页，不少于10000字） （包括： = 1 \* GB3 ①背景和必要性 = 2 \* GB3 ②市场分析 = 3 \* GB3 ③建设内容与方案 = 4 \* GB3 ④配套条件 = 5 \* GB3 ⑤进度 = 6 \* GB3 ⑥财务效益分析和盈利模式 = 7 \* GB3 ⑦社会效益分析） 四、项目资金情况（万元） 1、申报投资总额 2、资金来源 申请区级引导资金 银行贷款 企业自有资金 其他资金（注明具体来源） 3、项目申报总投资组成 序号 项 目 金额 备 注 一 建设投资 1.1 设备购置费 1.2 软件购置费 1.3 建筑工程费 1.4 改造装修费 1.5 规划编制费 1.6 绿化等总体工程费 1.7 其他（注明具体内容） 二 其他费用 2.1 专利购买费 2.2 人才引进费 2.3 系统集成费 2.4 建设期房屋租赁费 2.5 研发测试费 2.6 软件开发费 2.7 技术转让费 2.8 设计咨询及调研费 2.9 资质认证费 2.10 人员培训费 2.11 市政配套费 2.12 其他（注明具体内容） 三 不可预见费 合计 4、购买设备与软件清单 （可根据内容增加表格） 名称、品牌及型号 单价 数量 总金额 合计 5、引导资金用途 金额 用 途 用款时间 备注 五、项目完成后达到的目标 指标 验收年 达纲年（可晚于验收年） 年份 财务指标 经营收入/产值（万元） 利润（万元） 投资利润率 社会效益指标 技术成果数（项） 就业