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深圳元平特殊教育学校学生信息登记表 生源类别： 档案编号： 姓名 出生年月 出生地 性别 籍贯 民族 照片 户口所在地 户口性质 所属区街道 证件类型 证件号码 入学时间 原就读学校 及年级 家庭住址 家庭电话 身心健康 听力 视力 智力 生活 睡眠□ 饮食□ 行动□ 穿衣□ 洗脸□ 自理 刷牙□ 叠物□ 如厕□ 洗衣□ 冲凉□ 病 史 情绪状况 及行为表现 学习经历 姓 名 称谓 年龄 学历 工作单位 职务 联系电话 家 庭 主 要 成 员 情 况 填表人（家长）： 填表时间： 年 月 日 入校时间 入学方式 类型（轻、中、重度） 评估建议 就读方式 是否带家辅 是□ 否□ 学生提交资料情况 1、学生户口簿 □ 父亲户口簿 □ 母亲户口簿 □ 2、儿童出生证 □ 3、住房证明材料（购房□ 租房□ 自建房□ 职工宿舍□ 其它 ） 4、计划生育证明材料：《广东省计划生育服务证》 □ 计划生育证明 □ 5、医院诊断证明（智力评估 □ 社会适应行为评估 □ 听力评估 □ 自闭症行为评估 □ 其它 ） 6、深圳市残疾人证 □ 7、预防接种查验证明 □ 8、其他资料 居住证 □ 就读联系函 □ 转学证明 □ 社保或工商税务登记 □ 填表人（教师）： 填表时间： 年 月 日