西安失业保险一次性待遇支付申请表.docxVIP

西安市失业保险一次性待遇支付申请表 基 参保人姓名 身份证号 性 别 联系电话 本 就诊时间 就诊医院 情 申请人姓名 身份证号 况 性 别 联系电话 与参保人关系 申 □生育补助费 请 □丧葬补助金 项 □供养直系亲属一次性抚恤金 目 □异地失业保险待遇转入 □ 本地失业保险待遇转出 □ 其他 特 □非定点医疗机构 □ 异地 □延期 □ 其他特殊情况 殊 情况简述： 情 况 非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“ / ”）： 委 本人委托 先生 / 女士（身份证件号码 ）前往贵中心申请办理失业保险一次 托 办 性支付待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为 。 理 委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日 支付方式选择：转账□ 现金□ 网银支付□ 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关事宜。 申请人签名 年 月 日 常规申请资料 根据情况需要核验并提供以下资料 □ 申请人身份证 （复印件） □ 死亡证明 （失业期间身故应备） □ 代办人身份证 （委托办理应备） □ 与参保人关系证 （失业期间身故应备） 提 □ 申请人存折或银行卡 （转账支付应备） □ 生育指标 （生育申请应备复印件） □异地失业保险金转入证明 （失业保险待遇转入应备） □ 出生证明 （生育申请应备复印件） 供 □《失业保险金领取记录卡》 （原