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江苏省医疗机构设置审批申请表 申请项目 申 请 人 申请日期 江苏省卫计委制 填表说明 一、本表用于申请江苏省医疗机构设置审批。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、 法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附 材料均使用 A4 规格纸打印（建议中文用宋体小 4 号字，英文用 12 号 字）或复印。 四、具体说明 1、封面申请人：填写医疗机构设置单位或个人； 2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应 类别； 5、名称：填写申请的医疗机构名称； 6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7、所有制形式：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个） a. 全民 b. 集体 c. 私人 d. 中外合资（合作） e. 其他； 8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营 利性； 9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10、服务对象：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个） a. 社会 b. 内部； 11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目。 五、申请单位（人）应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排 列，装订成册，并加盖骑缝印（个人申请的可不加盖） 。 六、申请单位（人）填写完毕，将申请表和所附材料送交当地行 政许可受理服务中心。 设置医疗机构申请 设置单位（人） 地 址 邮 编 联系人 电 话 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位( 牙椅) 服务对象 申请核定 项目名称 诊疗科目 - 1 - 投资总额 注册资金( 资本) 其 他 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√” ） 1 、《江苏省医疗机构设置审批申请表》； 2 、《设置医疗机构申请书》； 3 、可行性研究报告； 4 、选址报告； 5 、建筑设计平面图； 6 、设置申请单位 ( 人 ) 的基本情况证明； 7 、由两个法人共同申请的，应提交有效的合作协议书； 8 、设置申请人资信证明（银行出具证明） ； 9 、区级卫生行政部门现场勘察初步意见。 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 设置单位（人）： （章） 年 月 日 - 2 -