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研究生招生体格检查表 北京市卫生局监制 匕京市 年研究生招生体格检查表 报考单位 报考专业 体检号 组 号 姓名 性别 年龄 民族 相片 （招生单位盖骑 缝章） 既往病史 （此栏由 学生如实 填写） 眼 科 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 矫正度数 检查者 医师意见 签名： 左 左 矫正度数 色 觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查： 空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（） 单色识别能力检查：（色觉异常者此项） 红（）黄（）绿（）蓝（）紫（） 检查者 眼 病 内 科 血压 / mmHg 检查者 医师意见 签名： 发育情况 心脏 及血管 呼吸系统 神经系统 口吃 腹部器官 肝 厘米 性质 脾 厘米 性质 其 它 外 身局 厘米 体重 千克 检查者 医师意见  科 皮肤 面部 签名： 颈部 脊柱 四肢 关节 其它 耳 鼻 咽 喉 科 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见 签名： 嗅觉 检查者 耳鼻 咽喉 口 腔 科 唇腭 医师意见 签名： 牙齿 （凶缺失 | ） 其它 胸部透视 医师签名： 化 验 丙氧酸氨基转移酶 （ALT ） 医师签名： 体 检 机 构 意 见 请各招生单位根据以上体检结果，参照执行〈〈普通高等学校招生 体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是古可以 录取。 主检医师签名： 体检机构公章 年 月 日 验 单 粘 贴 处