北京市口腔 医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则试行.docVIP

北京市口腔医?疗质量管理与?持续改进考核?评价实施细则?（试行） 考核评价指标? 检 查 主 要 内 容 提供的文档资?料 或现场核查 考核与评价方?法 分值 实得分 减分理由 （一） 医疗质量管理?组织 （5分） 1.建立科室（门诊部、诊所）医疗质量管理?组织，包括医疗质量?管理、医院感染管理?、病案管理小组?等 检查相关组织?制度 有制度（缺一个项目扣?0.5分） 2 　 　 体现人员分工?明确 1 　 　 2.医疗质量管理?相关小组组织?实施全面医疗?质量管理，定期研究医疗?质量管理等相?关问题，指导、监督、检查、考核和评价医?疗质量管理工?作，严格监管记录?，定期分析，及时反馈，落实整改 检查会议、工作记录 会议记录 1 　 　 有总结(整改措施、反馈) 1 　 　 （二） 全程医疗质量?与安全管理和?持续改进 （35分） 1．制定医疗质量?与安全管理和?持续改进方案?并组织实施 提供相关的管?理规定或制度?和工作方案，及落实情况原?始记录 有制度/规定，执行记录 1 　 　 2．定期进行全员?医疗质量和安?全教育，牢固树立医疗?质量和安全意?识，提高全员医疗?质量管理与改?进的意识和参?与能力 组织贯彻学习?法律法规、规章及诊疗规?范计划、落实情况原始?记录 有培训工作计?划、实施记录、考核记录 1 　 　 3．强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗?技术操作规范?，遵循诊疗常规? 相关制度（具体负责人员?）、培训计划、落实情况记录?等资料 有培训工作计?划、实施记录、考核记录 1 　 　 4．认真执行医疗?质量和医疗安?全的核心制度?，实行医疗质量?责任追究制（体现在各项制?度中的对责任?到人的要求） （1）首诊负责制度? 首诊负责的工?作制度，工作流程 有制度/规定 1 　 　 （2）三级医师查房?制度 三级医师查房?制度，工作流程 有制度/规定，不涉及，不计分 1 　 　 （3）分级护理制度? 分级护理的工?作制度，工作流程 有制度/规定 1 　 　 （4）疑难病例讨论?制度 有制度，及讨论记录本? 有制度/规定，讨论记录，发言逐人记录? 1 　 　 （5）会诊制度 科际及院外会?诊制度及工作?安排 有制度/规定 1 　 　 （6）危重患者抢救?制度 查制度、设备 （以“门诊工作医疗?质量管理与持?续改进”中第4项标准?代替） 　 　 　 （7）术前讨论制度?（有病房的口腔?科检查） 术前讨论制度?，查看记录本或?运行病历 有制度/规定 1 　 　 （8）死亡病例讨论?制度（有病房的口腔?科检查） 有制度，及讨论记录本? 有制度/规定、有记录本 1 　 　 （9）技术准入制度? 科室/专业针对性的?制度/规定 （以“医疗技术管理?”的考核标准代?替） 　 　 　 （10）查对制度 查对制度（以麻药注射、拔牙的核对为?主）及工作安排 有制度/规定 1 　 　 （11）病历书写基本?规范与管理制?度，规范门诊医疗?文书，有书写质量监?控措施。甲级病案率达?到90% 管理制度 有制度/规定 2 　 　 病案管理质量?。病案书写质量?达标情况（1份丙级病案?，减5分；1份乙级病案?，减3分；丙级为不合格?病案） 抽查4份门（急）诊病历档案，按照附表《北京市口腔专?业门（急）诊病案检查及?考核标准》检查、考核和评价。（如无门（急）诊病历档案则?提供门（急）诊病历手册） 15 病案质量控制?小组运行情况? 病案质控小组?工作资料 1 　 　 质控检查记录? 1 　 　 总结，反馈，奖惩记录 1 　 　 （12）交接班制度 有制度 不涉及，不计分 1 　 　 （13）建立医疗风险?防范、控制和追溯机?制，按规定报告医?疗不良事件，不隐瞒和漏报? 针对医疗质量?、医疗安全等方?面的投诉和不?良事件，建立相关工作?制度，工作流程 有制度/规定，人员落实 1 　 　 有记录或登记? 1 　 　 有总结(整改措施、反馈) 1 　 　 （三） 医疗技术管理? （4分） 1.医疗技术服务?与功能和任务?相适应，符合诊疗科目?范围，符合医学伦理?原则，技术应用保障?安全、有效 查《医疗机构执业?许可证》 不相符单项否?决 新技术的使用?有本医疗机构?伦理委员会提?交的文件资料? 有书面意见 1 　 　 诊疗规范。 有诊疗规范 1 2.医疗技术管理?符合规定，建立健全医疗?技术和人员资?质准入、分级管理、监督评价和档?案管理制度 结合本专业的?相关制度（具体负责人员?）；人员、技术准入要求?，个人评价档案?或定期考评记?录 有制度/规定，有记录或登记?，实施与相关规?定相符 1 　 　 3.科研项目的医?疗技术符合法?律、法规和医学伦?理原则，按规定审批。在科研过程中?，充分尊重患者?的知情权和选?择权，签署知情同意?书，保