营养评估基本资料表格D.docVIP

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Nutrition Assessment:INS08 Last Revised: 1 April 08 營養評估基本資料 (表格 D) 此表格依回溯方式完成 病人編號 (patient number) Height (meters) Weight (kg) Weight used in calculating requirements* Determination of energy requirements* Prescribed energy intake (Kcal/day) Prescribed protein intake (grams / day) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 *參考分類表 (taxonomy) ,並填寫適當編號 營養評估分類表 您計算營養需求,體重依據為何? Code Weight 1 Actual (ABW) 2 Ideal (IBW) based on Hamwi formula 3 Ideal (IBW) based on BMI 20-25 Kg/m2 4 Adjusted by 25% (ABW x 0.25 + IBW) 5 Adjusted by 40% (ABW x 0.4 + IBW) 6 Adjusted average ((ABW + IBW) x 0.5) 7 No weight used in calculation 8 No assessment completed 9 Other, please specify 能量需求 (Engery Requirements) 您計算能量需求,計算公式為何? (選擇所有曾使用計算公式)。 Code Predictive Equation 1 Harris Benedict Equation 2 Schofield Equation with no adjustment for stress and activity 3 Schofield Equation with adjustment for stress and/or activity 4 Mifflin-St. Jeor Equation 5 Ireton-Jones Equation 6 Weight based 20 Kcal/Kg 7 Weight based: 20-24 Kcal/Kg 8 Weight based: 25-29 Kcals/Kg 9 Weight based: 30-35 Kcal/Kg 10 Provide 1200 – 1499 Kcal as standard 11 Provide 1500-2000 Kcal as standard 12 Indirect calorimetry 13 Other, please specify

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