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第二类精神药品原料药需用计划备案表 编号： 号 企业名称 制剂名称 批准文号 规 格 上年计划 上年执行情况 拟生产制剂数量 拟备案原料药需用计划 万仟佰拾千克（ 千克） 需用原料药审核数量 万仟佰拾千克（ 千克） 省、白治区、直辖市药品监督管理部门 盖 章 备注：1.本表既作为制剂生产计划备案资料，乂作为购用原料药凭据； 本表一式三份，一份返回备案单位，一份由省、自治区、直辖市药品监 督管理部门留存，一份抄送地（市）药品监督管理部门; 本表作为购用原料药凭据，供应单位需在单位名称前加盖公章; 本表经省、自治区、直辖市药品监督管理部门盖章有效。 第一联 由省级食品药品监督管理局留存 原 供应单位 购买 日期 购买 数量 累计购 头数也 经办人 签字 料 药 分 次 购 买 记 录 供 应 单 位 填 写  有效期 白 年 月 日至 年 月 日 第二类精神药品原料药需用计划备案表 编号： 号 企业名称 制剂名称 批准文号 规 格 上年计划 上年执行情况 拟生产制剂数量 拟备案原料药需用计划 万仟佰拾千克（ 千克） 需用原料药审核数量 万仟佰拾千克（ 千克） 省、白治区、直辖市药品监督管理部门 备注：1.本表既作为制剂生产计划备案资料，乂作为购用原料药凭据; 本表一式二份，一份返回备案单位，一份由省、自治区、直辖市药品监 督管理部门留存，一份抄送地（市）药品监督管理部门； 本表作为购用原料药凭据，供应单位需在单位名称前加盖公章； 本表经省、自治区、直辖市药品监督管理部门盖章有效。 第二联由当地食品药品监督管理分局留存 原 供应单位 购买 日期 购买 数量 累计购 头数也 经办人 签字 料 药 分 次 购 买 记 录 供 应 单 位 填  写 有效期 白 年 月 日至 年 月 日 第二类精神药品原料药需用计划备案表 编号： 号 企业名称 制剂名称 批准文号 规 格 上年计划 上年执行情况 拟生产制剂数量 拟备案原料药需用计划 万仟佰拾千克（ 千克） 需用原料药审核数量 万仟佰拾千克（ 千克） 省、白治区、直辖市药品监督管理部门 盖 章 备注：1.本表既作为制剂生产计划备案资料，乂作为购用原料药凭据； 本表一式三份，一份返回备案单位，一份由省、自治区、直辖市药品监 督管理部门留存，一份抄送地（市）药品监督管理部门； 本表作为购用原料药凭据，供应单位需在单位名称前加盖公章； 本表经省、自治区、直辖市药品监督管理部门盖章有效。 第三联 由备案单位留存 原 供应单位 购买 日期 购买 数量 累计购 头数也 经办人 签字 料 药 分 次 购 买 记 录  供 应 单 位 填 写 有效期 白 年 月 日 至 年 月 日