第五人民医院健康体检表.docxVIP

姓 名 性别 出生日期 近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史 眼 裸眼视力 左 右 医帅息见： 签名： 矫正视力 眼疾 色觉 耳 鼻 喉 听力 左 右 医帅息见： 签名： 耳疾 鼻及鼻赛 嗅觉 咽 喉 口 腔 粘膜 医帅息见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼 吸 次/分 脉搏 次/分 / 血压mmHg 医帅息见： 签名： 发育及甘养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他  外 身高 厘米 体重 千克 医帅息见： 皮肤 淋巴结 科 头、颈 甲状腺 脊柱 四肢 肛门 生殖器 签名： 其他 胸片 医师签名： 辅助 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 检查结 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 果 尿常规 检验师签名： 体 结果：（请在以下项目序 ①健康或正常 号前打表示选定该项体检结果） ②或较弱③有慢性病 检 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥ 身体残病 结 果 说明：一、如选件上述结果③，请继续任卜外符台的坝□上用 V 表小： 1 、心血管病 2 、脑血管病 3 、慢性呼吸系统病 4 、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎 6 、结核病 7 、神经或精神疾病 8 、糖尿病 9 、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之 :一者，请具体说明： — 体