到液氯储罐,搅动和振动了液氯储罐中的三氯化氮,导致了液氯储罐内的三氯化氮爆炸。
2)间接原因
1)该厂压力容器设备管理混乱,技术档案资料不全。 2 台氯液气分离器未见任何技术资料和检验报
告。发生事故冷凝器 1996 年 3 月投
入使用, 2001 年 1 月才进行首次检
验,但未进行耐压实验。也无近 2
年维修、保养和检查记录,致使设
备腐蚀现象未能及早发现采取措
施。
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(2)安全生产责任制落实不到位。
2004 年 2 月 12 日,集团分司与该厂签定了安全生产责任书,但该厂未能将目标责任分解到厂属各相关单位。
3)安全生产整改监督检查不力。该厂“ 2?14”氯化氢泄漏事故后,
引起了市领导的高度重视,市委、市政府作出了重要批示。为此,重庆化医控股集团公司与该厂虽然采取了一些措施,但未能认真从管理查找原因、总结经验教训。在责任追究上,以经济处罚代替行政处分,
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有关责任人员未能深刻吸取事故教训。另外,整改措施不到位监督检查力度不够,以致于安全方面存在的隐患未能有效的整改。“ 2?14” 事故后,本应增加盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统,直到“4?16”事故发生时尚未配备。
简评 此次事故直接原因因氯冷凝器列管腐蚀泄漏,含高浓度铵的盐水进入液氯系统,生成极易爆炸的三氯化氮且迅速富集,以及人为处理措施不当所致,但人为的因素不是主导因素。有关专家在《关于重庆天原化工
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