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{医疗质量及标准}二级综 合医院评审标准某某某年 版)实施细则 2 二级综合医院评审标准实施细则 （2012 年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体 系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗 服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民 群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经 验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012 年版）》（卫医管发 〔2012〕2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行 政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余 各级各类二级医院可参照使用。 本细则共设置 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 63 节 321 条583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二 级综合医院实地评审。 第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指 标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼 顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机 构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点， 重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速 甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时，承担对乡 镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与 代码（修订版）》的通知（卫办综发 〔2011〕166 号）。 3.本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》， 人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。 二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核 心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需 要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述式 （一）评审采用A 、B 、C 、D 、E 五档表达方式 A-优秀 B- 良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目。 判定原则是要达到 “B-良好”档者，必须先符合 “C-合格”档的要求，要到 “A-优 秀”，必须先符合“B- 良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即plan ，D 即 do ，C 即 check ，A 即act ，通 过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2 。 表 2 标准条款的性质结果 四、评审结果 表 3 第一章至第六章评审结果 第一章至第六章基本标准 核心条款 项目类别 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 A B C D 优 秀 良 好 合 格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果