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{医疗质量及标准}三级眼科 医院标准细则某某某版 疗质量与安全指标的监测与追踪评价 二、细则的项目分类 （一）基本条款 适用于所有三级眼科医院 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必 须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权 益的标准，列为 “核心条款” ，带有★标志 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控 制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目 第一章至第六章各章节的条款分布见表 1 表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章 坚持医院公益性 6 33 37 3 第二章 医院服务 8 34 45 3 第三章 患者安全 10 27 28 3 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 19 131 287 12 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 49 2 第六章 医院管理 11 59 109 6 合计 59 314 555 29 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A 、B 、C 、D 、E 五档表达方式 A-优秀 B- 良好C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设 置的项目 判定原则是要达到 “B-良好”档者，必须先符合 “C-合格”档的要求，要到 “A-优秀” ，必须先符合 “B-良好”档的要求 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan ，D 即 do，C 即 check ，A 即 act ，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持 续改进 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2 表 2 第一章至第六章标准条款的评价结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流 有监管有结果 好 程，未执行 PDCA PDC PD 仅 P 或全无 四、评审结果 表 3 第一章至第六章评审结果 项目类别 第一章至第六章标准条款 核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% 目录 第一章坚持医院公益性1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1 二、科学规范的医院内部管理机制5 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务8 四、应急管理11 五、临床医学教育14 六、科研及其成果推广16 第二章医院服务18 一、预约诊疗服务18 二、门诊流程管理20