甘肃省医疗机构增加床位申请表.docVIP

附件1： 甘肃省医疗机构增加床位申请表 医院名称 通讯地址 邮 编 法人代表 联系电话 医疗机构执业许可证编码 现核定床位 拟增加床位 前三年床位使用率 增加床位后预计使用率 现床位与卫生技术人员比例 现床位与护理人员比例 增加床位后床位与卫生技术人员比例 增加床位后床位与护理人员比例 辖区内实际床位设置 情况 床/千人 主管卫生行政部门意见: 负责人签字： 年 月 日 同级人民政府意见： 负责人签字： 年 月 日 市（州）卫生行政部门意见： 负责人： 年 月 日 省卫生厅意见： 负责人： 年 月 日 注：本表一式二份，主管卫生行政部门、批准卫生行政部门、申请医疗机构各一份。 附件2： 医疗机构申请增加编制床位信息登记表 一、基本情况 医疗机构全称： 法人代表姓名： 联系人： 联系电话： 详细地址： 医疗机构等级： 业务用房面积（平方米）： 服务人口（万人）： * 现有编制床位数及批复时间： 现有实际开放床位数： 申请增加床位数： * 有无改扩建项目支持 二、人员情况 年限（近三年） 年 年 年 卫生技术人员 在编人数： 聘用人数： 医生 在编人数： 聘用人数： 护士 在编人数： 聘用人数： 三、医疗服务利用情况 年限（近三年） 年