完备版隐患排查汇总评估分级记录表.docVIP

安全隐患排查汇总评估分级记录表 部门名称（盖章）： 序 排查内容 号 安全生产责任制落 1 实情况 安全生产规章制度 2 建立和落实情况 全员安全培训教育 情况；岗位安全操作规程执行情况 特种作业人员管理 4 情况 机械设备防护装置 5 完好情况 事故处理和责任追 6 究情况 汛期前汛期后厂建 筑物、排水系统安全情况 电气设备线路安全情 8 况 9 其 它  时间： 年 月 隐患排查情况 隐患评估分级 良 □ 一般 □ 差□ Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级 □ 良 □ 一般 □ 差□ Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级 □ 良 □ 一般 □ 差□ Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级 □ 良 □ 一般 □ 差□ Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级 □ 良 □ 一般 □ 差□ Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级 □ 良 □ 一般 □ 差□ Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级 □ 良 □ 一般 □ 差□ Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级 □ 良 □ 一般 □ 差□ Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级 □ 部门负责人 (签名 )： 填报人： 填报日期： 年 月 日 备注： 1、根据部门排查情况和评估分级情况在“ □ ”内打“√”或“×”，排查情况打“×”的在“其它”项内填写相关内容。 2、每月月底前 ,将上个月的安全隐患排查情况上报至安全 环保科。 3、隐患评估分