糖尿病高危人群管理卡随访记录卡.docVIP

糖尿病高危人群管理卡（随访记录卡） 高危人群 信息卡 号： 随访日 期： 年 月 日 患者姓名 建档单位 长江路社区卫生服务中心 随访医生 糖尿病症状体征 多饮 多食 多尿 消瘦 乏力 视力模糊 手脚麻木 手足疼痛 四肢发凉 精神紧张 其他症状 检查项目 身高 总胆固醇  m mmol/L  体重 低密  kg mmol/L  空腹血糖 mmol/L 餐后血糖mmol/L 甘油三酯 mmol/L 高密 mmol/L 血压 其他 危险因素进展情况 糖调节受损（ IFG和 有糖尿病家族史 IGT） 年龄 45岁以上且常 高血压患者（≥ 年不参加体力活动 140/90）和或心脑 者 血管病变者  肥胖和超重者（ BMI 妊娠糖尿病患者 曾分娩巨大儿 ≥24㎏/ ㎡) 有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤ 35mg/dl, 即0.91mmol/L ）和或高甘油三 酯血症（≥ 250mg/dl 即2.751mmol/L ）者 非药物治疗情况 体力活动 每周 次 每次 分钟 饮食 每天 餐 每餐平均主食 两 戒烟 每天吸烟 支 比上次减少 支 戒酒 每天饮酒 两 比上次减少 两 体重控制 比上次减少 公斤 血压自我监测 多长时间检测一次 周 干预处方 干预主要目标 用药名称及用量 饮食 体力活动 戒烟  其他 下次随访 日期 随访时要 做的项目  检测时 间：