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编号：FB-HT-05021 调解协议书格式（标准版） Sample mediation agreement format 甲方： 乙方： 签订日期： 年___月 日 编订：X原创设计 编号 FB-HT-05021 调解协议书格式（标准版） 说明：本协议书适用于权利人明确其责任和义务的履行，阐明权利双方在期限内进 行的事项，可用于电子版存档或实体印刷，使用时请详细阅读条款。 调解协议书格式范文一 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、 单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代 表人姓名和职务）: 申请人：xx,x男, XX年初 ＞日出生，汉，现住 X市X区X镇X村X组。职业：X厂操作工。 被申请人：X X,甥，X X 年X月 ＞日出生，汉，现 住X市X区X镇X村X组。职业：X厂经营者。 纠纷简要情况：X X年X 月 X日晚7时左右，X x X 在X厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其 右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此 花去医疗费共计厉余元。X对拒绝为其支付医疗费用。 X X在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申 请，要求对此事进行调解。 原创合同系列 编号 FB-HT-05021 经调解，自愿达成如下协议： 1） 由XX承担所有的医疗费用； 2） XX一次性补偿xXXX费、护理费、伤残补助金 及就业补助金合计 ＞万＞仟元； 3） XX与＜xXBX0起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限:1）本协议签定之时， 由XX一次性支付给申请人 XX现金X万 X千元。2）在 XX年XX X日前，由XX为XX付清所有的医疗费用。 本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持 一份。 当事人（签名或盖章）、 调解员（签名） 年___月—日（人民调解委员会印） 调解协议书格式范文二 甲方： 乙方： XX年4月4日，甲方驾车发生交通事故致受害人 bhr死亡。XX年4月14日，靖边县公安局交通警察大 原创合同系列 编号 FB-HT-05021 队依法出据了靖公字（XX第000号《交通事故认定书》 鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议 的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达 成如下条款： 一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工 费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔 偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔 偿项目共计贰拾万元（XXOO。 二、 本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解 协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行 政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方 正常工作和生活。 三、 本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事 和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减 轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。 四、 乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体 埋葬。 五、 任何违返本协议的行为即构成违约，违约方 原创合同系列 编号 FB-HT-05021 即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整 六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力 上述条款系签名人的真实意思表示。 甲方 乙方 调解人： 年__月—日 请输入你的公司名字 Original Design Co., Ltd