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自愿放弃参加城乡居民医疗保险承诺书 本人自愿放弃参加学校统一组织的度铜陵市城乡居民基本医疗保险，在本学年度因患病或意外伤害等发生的一切门诊、住院治疗费用均不属于学生居民医保待遇范围。 学校： 班级： 姓名： 学号： 身份证号： 本人签名： 家长签名： 班主任签名： 日期： 年 月 日