重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一).docxVIP

重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一） 用人单位名称： 编号: 姓名 性别 出生年月日 工伤部位 工伤证号 身份证号 联系地址 联系电话 由E 编 临床诊断 主要症状 体征 主治医师签字 科室主任签字 工伤保险协议 医疗机构意见 医疗（康复）机构（盖章） 年 月 日 工伤保险经办 机构意见 经办机构（盖章） 年 月 日 备注：1.此表在职工住院时由协议医疗（康复）机构填写，报送参保地工伤保 险经办机构。 2?急、危、重病时，5个工作日内补办此表 重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表（表二） 工作单位： 编号: 姓名 性别 年龄 科别 身份证号 工伤证号 床号 临床诊断 申请项目 名 称 单 价 数 量 金额（元） 主治医师签字 科室主任签字 工伤保险 协议医疗 机构意见 经办人： （公章） 年 月 日 工伤保险经办 机构意见 经办人： （公章） 年 月 日 备注：1 .此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况 下需使用超“三个目录”标准的项目。 2 .门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由协议医疗机 构报送。 3?此表一式2份，一份由协议机构随病历保存，一份交参保地工伤 保险经办机构。 重庆市工伤医疗（康复）特殊情况申报表（表三） 编号: 姓名 性别 科室床号 住院号 住院天数 伤残部位 工伤证号 身份证号 用人 单位名称 联系人 地址电话 临床诊