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中华人民共和国卫生监督文书 母婴保健技术服务执业许可证申请书 申请单位 申请日期 中华人民共和国卫生部制 表一 母婴保健技术服务职业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地 址 机构类别： 所有制形式： 申请 技术服务项目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录： 《医疗机构执业许可证》影印件及副本； 有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》； （3） （4） （5） 申请单位： （章） 年 月 日 表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号