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- 2020-11-18 发布于境外
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工伤保险一次性待遇申请核准表单位名称联系电话单位经办人单位名称联系电话单位经办人姓名性别工伤事故编号工伤认左编号身份号码工伤时间工伤部位伤残等级医疗费申报金额甲据张核准金额元康复器具费申报金额核准金额元伤残补助金按级标准计发个月核准金额元丧葬费按标准核准金额元工亡补助金按标准核准金额元劳动鉴泄费申报金额核准金额元住院伙食木砌费住院天数核准金额元转外就医住宿费单据张核准金额元交通费单据张核准金额元路途伙食补助天核准金额元交通事故民事医疗费元器具费元住院伙食元交通费元单位意见扣除费用目录章年月日医药
工伤保险一次性待遇申请(核准)表
单位名称:联系电话:单位经办人:
单位名称:
联系电话:
单位经办人:
姓 名
性别
工伤事故编号
工伤认左编号
身份iiE号码
工伤时间
工伤部位
伤残等级
医疗费
申报金额:
甲?据 张
核准金额
元
康复器具费
申报金额:
核准金额
元
伤残补助金
按 级标准
计发 个月
核准金额
元
丧葬费
按 标准
核准金额
元
工亡补助金
按 标准
核准金额
元
劳动鉴泄费
申报金额:
核准金额
元
住院伙食木砌费
住院天数:
核
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