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扩张型心肌病教学查房 2016-10-14  一般资料 姓名:董XⅩ床号:22床 性别:男 年龄:63岁 职业:务农文化程度:其他 报账方式:新农合家庭经济条件:较差 婚姻状况:已婚,育有子女,家人体健 社会心理状况:焦虑家人对疾病部分了解 主诉:劳力性心累气促5年,加重伴咳嗽咳痰5天。于 2016-10-1417:48步入病房。  诊断 1、扩张型心肌病 心房颤动 心功能ⅣV级 2、肺部感染  查体 恚者入院时,神志清楚,精神差,面色晦暗,步入病房,自主体位,查 体合作。 T367CP7次/分HR:84次/分R22次/分BP107/72mmHq 随机血糖:6.8 mmol/L 压疮评分:21分(无危险) 跌倒评分:45分(中度危险) 疼痛评估:无疼痛无假牙 自理能力评分:85分极少部分不能自理 大小便正常、睡眠质量一般。 尖搏动位于左锁骨中线第5肋间隙外1cm,叩诊心界向左扩大,听诊 心率84次分,第一心音强弱不等,节律不齐,脉搏短绌  现病史 入院前5年,患者无明显诱因毎遇上三楼或做体力劳动时均出现心累、 气促,休息后可缓解,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿,于我院就诊,完 善心电图、心脏彩超诊断为“扩张型心肌病”,住院予以强心、利尿, 营养心肌等治疗后,病情好转出院,院外长期口服螺內酯、坎地沙坦、 氯化钾缓释片治