经典UC治疗的难点与中医的有效干预.pptVIP

治疗原则 五脏之中，尤重脾肺 补脾与补肺 运脾与调肺 化湿与化痰 清肺与清肠 木土相侮，肾宜相参 清化湿热，贯彻始终 凉血化瘀，修复肠络 敛疡生肌，护膜为要 调畅气机，慎用兜涩 《史载之方》：“肺金之胜，亦生腹鸣溏泄。肺主清肃之气，流入于中，变成寒中鹜溏。又肺主少腹，故生斯疾。……宜温其肺。四味芍药散” 考四味芍药散（白术、芍药、桔梗、白芷）又名炙肝散，出于《中藏经》，并广为方书收录。 * 注意个体化治疗 以脓血便为主者，重在清肠化湿，调气和血 以泄泻为主者，应重视运脾化湿 以便血为主者，注意凉血化瘀止血 兼有阴虚者，参以养阴凉血 气不摄血者，治以补气固摄 腹痛 属实者，宜调气行血，通因通用 属虚者，宜调肝健脾，柔养和络 发热者，应注重清肠化湿、凉血解毒 * 清肠化湿-控制炎症 清热化湿是治标之主要治法 活动期主以清化湿热 缓解期兼以清化湿热 清肠化湿贯穿始终以祛除病理因素 常用药：黄连（木香）、黄芩、黄柏、苦参（木香）、秦皮、土茯苓、白头翁、马齿苋、地锦草、 败酱草、椿根皮、仙鹤草、生苡仁 湿热蕴肠是病情活动的主要病理因素，清肠化湿能有效诱导病情缓解 * 清肠化湿-控制炎症 常用方剂：白头翁汤、芍药汤 临证用药： 基本处方 黄连：善清湿热，为治痢要药 黄芩：善清肺与大肠湿热，有止血之功 白头翁：善清肠胃湿热及血分热毒，为治热毒血痢之良药 湿热较甚，转换用药 苦参：善清胃肠湿热 土茯苓：善解湿热之蕴毒 败酱草：清热解毒，消痈排脓，又能活血止痛 * 清肠化湿-控制炎症 病机错杂，叠加用药 便次频多，白从赤少，清化兼以固涩 秦皮：清大肠湿热，又能收涩止痢 椿根皮：清热燥湿，涩肠止泻，可用于久泻久痢 赤多白少，血便为主，清化兼以凉血 马齿苋：善清血分热毒，又能收敛止血 地锦草：清血分热毒，又能活血止血 凤尾草：清热利湿，解毒止痢，凉血止血 舌苔厚腻，湿浊内蕴者 藿香：芳香化浊，和中止呕，发表解暑 苍术：燥湿运脾，祛风散寒，明目 石菖蒲：化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智 * 清肠化湿-控制炎症 临证要点： 清热不宜过用苦寒，以防损伤脾胃，凉遏热毒之弊 佐以温通散寒之品，如干姜、炮姜、肉桂、附片以防苦寒伤阳，以助通阳化湿 辨别湿热孰轻孰重，配伍芳香化湿药（如霍香、苍术）、甘淡利湿药（如茯苓、薏苡仁） * 凉血化瘀-抗栓止血 凉血化瘀，宁络止血，修复肠络为辨病治疗之法 地榆、槐花、紫草、茜草、三七、白及、丹皮、赤芍、侧柏叶等 凉血化瘀止血药随证变 止血与祛风 便血不止可参用风药：防风、荆芥（穗） 止血与酸收 白芷、乌梅：《周慎斋遗书?肠风》治肠风下血不止 乌梅、僵蚕：《济生方》乌梅丸治便血 止血与温摄 侧柏叶汤：干姜 黄土汤：附子 湿热致瘀、瘀热伤络是血便的主要病机，重视凉血化瘀可提高脓血便的疗效 * 凉血化瘀-抗栓止血 常用方剂：地榆散、槐角丸 临证用药： 基本处方： 地榆：凉血止血，兼收敛止血，善治下焦出血 槐花（角）：善清大肠之火热。 茜草：善走血分，凉血止血，又能活血行血 * 生物制剂的疗效-META分析 中重度UC维持缓解 Adrian D. Vickers，et al.Network Meta-Analysis in Ulcerative Colitis，PLOS ONE ,2015 缓解率 （37%-46%） （23%-37%） （50%） （5%） * 生物制剂黏膜愈合率-META分析 诱导中重度UC黏膜愈合 维持中重度UC黏膜愈合 Adrian D. Vickers，et al.Network Meta-Analysis in Ulcerative Colitis，PLOS ONE ,2015 （49%） （29%-49%） （60%） （43%） （60%） （52%-60%） （65%） 黏膜愈合率 黏膜愈合率 * 二、其他疾病误诊为UC * 结肠溃疡内镜下鉴别 * CD误诊为UC 项目 克罗恩病 溃疡性结肠炎 临床表现 腹痛、便血、营养不良、 消瘦、肠外表现 粘液脓血便、组织淤点和肉芽组织形成 病变分布 呈节段性，全消化道 受累，肠壁深层最明显 病变连续，结直肠粘膜层 直肠受累 少见 绝大多数受累 末端回肠受累 多见 少见 肠腔狭窄 多见、偏心性 少见，中心性 瘘管形成 多见 罕见 内镜表现 纵行或匍行溃疡、伴周 围黏膜正常或鹅卵石样 改变 溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒 状，脆性增加 病理改变 细胞应答 细胞因子 节段性全壁炎，有裂隙 状溃疡、非干酪性肉芽 肿等 Th1疾病 IL-1，IL-6，IL-8， IL-12，IL-17，IL-18， TNF-α，IFN-γ 病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝 脓肿、杯状细胞减少等 Th2疾病 IL-4，IL-5，IL-